PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT KAMPUS SINTANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONTIANAK
Jl. A. Yani No. 111 Pontianak

NO. Responden :
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Umur Responden :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepemilikan Rumah : Rumah Sendiri/Menumpang/Sewa
II. PENDIDIKAN TERAKHIR
a. Tidak Tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA
e. Akademi/Perguruan Tinggi
III. PEKERJAAN UTAMA
a. Pegawai Negeri Sipil
b. TNI/ POLRI
c. Pedagang/Wiraswasta
d. Petani
e. Buruh
f. Pensiunan
g. Lain-lain

IV. TINGKAT PENGHASILAN

a. ≤ Rp. 2.500.000,- / Perbulan
b. > Rp. 2.500.000,- / Perbulan

V. PERILAKU BUANG AIR BESAR SEMBARANG

Apakah bapak/ibu buang air besar di jamban
a. Tidak
b. Ya
V. PENGETAHUAN
1. Apa yang anda ketahui tentang jamban sehat ?
a. Ruangan yang mempunyai fasilitas pembuangan kotoran manusia
b. Tempat buang air besar
c. A dan B benar
d. Tidak Tahu
2. Apakah manfaat jamban sehat bagi keluarga ?
a. Untuk melindungi pencemaran pada penyediaan air bersih dan lingkungan
b. Mencegah penularan penyakit
c. A dan B benar
d. Tidak tahu
3. Bagaimana jamban sehat yang memenuhi syarat kesehatan ?
a. Mempunyai ruangan (kamar kakus), air, dan alat pembersih
b. Jenis jamban leher angsa
c. A dan B benar
d. Tidak tahu
4. Penyakit apa yang timbul jika tidak menggunakan jamban ?
a. Mencret
b. Sakit perut
c. A dan B benar
d. Tidak tahu
5. Menurut anda apakah dampak dari pembuangan tinja sembarangan ?
a. Mencemari tanah dan air bersih
b. Menimbulkan bau
c. A dan B benar
d. Tidak tahu
6. Tahu kah bapak/ ibu berapa jarak lubang penampungan tinja dari sumber air bersih
yang dianjurkan memenuhi syarat kesehatan
a. < 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
c. A dan b salah
d. Tidak tahu
7. Penyakit yang ditularkan melalui kotoran atau tinja dapat disebabkan oleh ?
a. Virus
b. Bakteri
c. A dan b salah
d. Tidak tahu
8. Menurut bapak/ibu bagaimana memelihara jamban yang baik ?
a. Lantai jamban hendaknya selalu kering dan bersih
b. Tidak ada genangan air dilantai jamban
c. A dan B benar
d. Tidak tahu
9. Menurut bapak/ibu apa yang dimaksud dengan septik tank?
a. Tempat penampungan atau pembuangan tinja
b. Tempat pembuangan sampah
c. Tempat membuangan saluran limbah
d. Tidak tahu
10.Menurut bapak/ibu dimana tempat BAB yang tepat?
a. Dimana saja tetapi tidak dapat dilihat orang
 b. Jamban atau WC
c. A dan b benar
d. Tidak tahu

VI. SIKAP

PERNYATAAN SIKAP
NO PERTANYAAN TIDAK
SETUJU
SETUJU
1 Jamban merupakan tempat buang air besar yang sehat
2 BAB ditempat terbuka memberikan kenyamanan yang
sama dengan BAB dijamban
3 Mendirikan jamban merupakan cara untuk memutus
rantai penularan penyakit dari tinja
4 Jamban cemplung merupakan jamban yang memenuhi
syarat kesehatan
5 Jamban yang sehat mempunyai ruangan (kakus),
ventilasi, air, dan alat pembersih.
6 Dampak dari pembuangan tinja sembarangan tidak
mencemari tanah dan air bersih
7 Jarak lubang penampungan tinja dari sumber air bersih
yang dianjurkan memenuhi syarat kesehatan adalah
kurang dari 10 meter
8 Tidak ada bahaya lingkungan yang ditimbulkan bila tidak
menggunakan jamban
9 Memiliki jamban yang sehat harus mengeluarkan biaya
yang mahal
10 Saya merasa nyaman Buang air Besar Sembarangan

VII. BUDAYA (KEBIASAAN)

1. Apakah bapak/ibu buang air besar selain di jamban merupakan kebiasaan yang sudah turun
temurun
a. Ya
b. Tidak
VIII. DUKUNGAN TOKOH MASYARAKAT DAN TOKOH AGAMA
1. Apakah aparat desa , tokoh masyarakat dan tokoh agama berkoordinasi dengan
kepala keluarga untuk ikut berpartisipasi memanfaatkan jamban ?
a. Tidak
b. Ya
2. Apakah aparat desa, tokoh masyarakat dan tokoh agama memiliki program
pemberdayaan masyarakat dalam pemanfaatan jamban ? :
a. Tidak
b. Ya
3. Pernakah aparat desa, tokoh masyarakat dan tokoh agama ikut berperan dalam
penyuluhan mengenai jamban sehat ?
a. Tidak
b. Ya
 4. Apakah aparat desa, tokoh masyarakat dan tokoh agama pernah memberikan
bantuan yang bertujuan untuk menggunakan dan memanfaatkan jamban?
a. Tidak
b. Ya
IX. DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN
1. Apakah petugas kesehatan pernah melakukan penyuluhan mengenai pemanfaatan
jamban ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah petugas kesehatan melakukan identifikasi mengenai masalah masalah yang
berhubungan dengan jamban?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Petugas kesehatan memberikan dorongan kepada keluarga bapak/ibu untuk
memanfaatkan jamban di rumah? (bagi yang memiliki)
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah petugas kesehatan memberikan dorongan kepada keluaga bapak//ibu untuk

memiliki jamban pribadi ? (bagi yang memiliki)
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah petugas kesehatan menjelaskan mengenai penyakit-penyakit yang
ditimbulkan dari perilaku tidak memanfaatkan jamban?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah petugas kesehatan pernah melakukan survey ke tiap rumah dalam setahun
terakhir ?
a. Pernah
b. Tidak