FORM PENDATAAN 5 PILAR STBM (SANITARIAN TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

PUSKESMAS …………………
DESA ……… KEC……… KAB. LUWU TIMUR
TAHUN 2019

* HARAP DI ISI LENGKAP DENGAN MEMBERIKAN TANDA (√)

1 DESA :
2 DUSUN :
3 RT :
4 NAMA KETUA RT :
5 NO. HP RT (yang dapat dihubungi) :

PENGELOLAAN AIR MINUM & MAKANAN PENGEL PEMBUANGAN LIMBAH CAIR RUMAH
KEPEMILIKAN JAMBAN SARANA AIR BERSIH TEMPAT CUCI TANGAN OLAAN
YANG SEHAT TANGGA
SAMPAH

SETIAP
JML ANGGOTA
PERALATAN
JIWA KELUARGA
TAU SAAT MASAK
BISA
JML SARANA YANG PENTING AIR YANG MAKANAN YANG DISIMPAN TEMPAT
NO NAMA KK NUMPANG MELAKUKAN
KK DIGUNAKAN CUCI DIKONSUMSI DISAJIKAN DENGAN SAMPAH
CUCI HALAMAN
SGL TANGAN AMAN &
CLOSET/ CEMPLUNG PERPIPAAN LAINNYA TANGAN RUMAH SALURAN LAINNYA
PDAM SGL DGN BERSIH SUNGAI
WC (JSP) (JSSP) (PAMSIMAS) (SEBUTKAN) DENGAN (GALIAN TERTUTUP (SEBUTKAN)
POMPA BENAR BIASA)

Closet/ Air Isi

Cemplung Wastafel Kran Air Tidak
L P Wc Ya Tidak Ya Tidak Ulang Tertutup Ya Tidak Ada Tidak
(JSSP) dan Kran Saja Rebusan Tertutup
(JSP) (Galon)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL
 KUISIONER
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
PUSKESMAS ……………
DESA …………….KEC ………..KAB ……………
TAHUN 2019

I KARAKTERISTIK RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN :
4 PENDIDIKAN TERAKHIR :
5 PEKERJAAN :

II PERTANYAAN
A Kejadian Diare
1 Apakah anggota keluarga saudara menderita diare dalam kurun waktu tiga bulan terakhir ?
a. Ya b. Tidak
2 Apabila diare, apakah saudara membawa keluarga saudara ke pelayanan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak

B Buang Air Besar Sembarangan

1 Apakah di rumah saudara mempunyai jamban (kakus) ?
a. Ya b. Tidak
2 Bila Ya, apa jenis jamban di rumah saudara ?
a. Jamban dengan tangki septik/ Jamban Cemplung
b. Jamban dengan tangki septik/Jamban leher angsa
3 Bila tidak, ke mana saudara dan keluarga buang air besar (BAB) ?
a. Sungai/Kali
b. Kebun/Pekarangan
c. Lain-lain ……………………………………………………………………….(Sebutkan)
4 Apakah saudara selalu menggunakan jamban keluarga untuk buang air besar (BAB) ?
a. Ya b. Tidak
5 Apakah semua anggota keluarga saudara buang tinja di jamban ?
a. Ya b. Tidak
6 Bila tidak, kemana saudara dan keluarga saudara membuang tinja ?
a. Sungai/Kali
b. Kebun/Pekarangan
c. Lain-lain ……………………………………………………………………….(Sebutkan)
7 Apakah di jamban selalu tersedia air yang cukup ?
a. Ya b. Tidak
8 Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vektor (lalat) ?
a. Ya b. Tidak

C Cuci Tangan Pakai Sabun

1 Apakah anda melakukan cuci tangan pakai sabun setelah melakukan aktivitas ?
a. Ya b. Tidak
2 Apakah di rumah saudara tersedia sarana cuci tangan dan sabun cuci tangan ?
a. Ya b. Tidak
3 Apakah keluarga saudara sebelum dan setelah melakukan aktifitas selalu cuci tangan dengan
sabun ?
a. Ya b. Tidak
4 Apakah cuci tangan pakai sabun dapat membunuh kuman penyakit ?
a. Ya b. Tidak
5 Apakah anda tahu 5 waktu kritis yang harus dilakukan cuci tangan pakai sabun ? (sebutkan)
a. Ya b. Tidak
D Pengelolaan Sampah
1 Apakah saudara memiliki tempat penampungan sampah di rumah ?
a. Ya b. Tidak
2 Bila Ya, apakah wadah tempat penampungan sampah di rumah saudara dalam kondisi tertutup ?
a. Ya b. Tidak
3 Bila Tidak, dimana saudara dan keluarga membuang sampah setiap hari?
a. Sungai/Kali
b. Kebun/Pekarangan
c. Lainnya …………………………………………………(sebutkan)
4 Apakah saudara dan keluarga melakukan pemilahan sampah ?
a. Ya b. Tidak
5 Bila ya, apakah wadah tempat penampungan sampah dipisahkan?
a. Ya b. Tidak
6 Apakah saudara dan keluarga mengetahui cara pemilahan sampah ?
a. Ya b. Tidak
7 Apakah di rumah saudara terdapat petugas sampah yang rutin untuk mengangkut sampah ?
a. Ya b. Tidak
8 Bila Ya, Berapa kali sampah diangkut oleh petugas sampah ?
a. sehari sekali
b. 1-2 hari
c. seminggu sekali
9 Bila Tidak, bagaimana saudara dan keluarga melakukan penanganan terhadap sampah yang belum
diangkut ?
a. Sampah dibungkus kembali dengan menggunakan kantong plastik
b. dibiarkan saja
c. Lainnya …………………………………………………(sebutkan)
10 Apakah kondisi tempat penampungan sampah bersih dan bebas dari vektor ?
a. Ya b. Tidak

E Pengelolaan Air Minum Rumah Tangga (PAM-RT)

1 Apakah saudara menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-hari ?
a. Ya b. Tidak
2 Darimanakah saudara memperoleh sumber air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari ?
a. Pribadi
b. Tetangga
c. Membeli
3 Apakah keluarga saudara mengkonsumsi air yang sudah dimasak terlebih dahulu ?
a. Ya b. Tidak
4 Apakah saudara memasak air sampai mendidih ?
a. Ya b. Tidak
5 Untuk keperluan memasak saudara menggunakan air yang berasal dari mana ?
a. Sungai
b. Sumur
c. PAH (Penampungan Air Hujan)
6 Apakah saudara menampung air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak di wadah
tertutup ?
a. Ya b. Tidak
7 Apakah saudara menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan
memasak ?
a. Ya b. Tidak
8 Bila Ya, berapa kali saudara menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan
minum dan memasak ?
a. Lebih dari seminggu sekali
b. 1-2 kali dalam seminggu
9 Berapa jarak antara sumur dengan tempat pembuangan tinja ?
a. < 10 m
b. ≥ 10 m
10 Apakah air bersih merupakan kebutuhan pokok semua orang ?
a. Ya b. Tidak