FORMULIR KONSELING

PENDERITA PENYAKIT ISPA

A. DATA UMUM
Nama Anak/ Balita
Umur
Nama Ayah
Nama Ibu
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ayah
Alamat RT/ RW
Kelurahan/ Desa

:
:
:
:
:
:
:
:
:

B. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah terdapat batuk atau kesulitan bernafas ?
a. Ya
b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini ?
3. Berapa orang sakit seperti ini dalam keluarga ?
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?
a. Ya
b. Sedang (antara terang dan gelap)
c. Tidak
5. Apakah dirumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber, atau plastik tembus cahaya dan
lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk kedalam rumah ?
a. Ya, ada
b. Tidak ada
6. Apakah dirumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber, plastik, dan
lainnya) ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah penderita berada didalam rumah dalam keadaan panas (sumuk/ gerah) terutama
siang hari ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin ?
a. Ya
b. Tidak ada
9.

Luas rumah ?
a. Kurang 8 m2/ orang
b. 8 m2/ orang
c. Lebih 8 m2/ orang

10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak ?

a. Gas
b. Minyak tanah
c. Arang
d. Kayu bakar

FORMULIR KONSELING
PENDERITA PENYAKIT ISPA
11. Apakah didapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/ suami, anak,
dll) ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika batuk kemanakah ludah/ riak batuk dibuang ?
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/ jamban
c. Tempat khusus ludah/ riak (paidon)
14. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anggota keluarga sering memasak sambil memomong anak ?
a. Ya
b. Tidak

C. DUGAAN PENYEBAB :
Dari hasil wawancara penyebab penyakit ISPA diduga ;

D. SARAN :

E. RENCANA TINDAK LANJUT :

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan

Langsa,

NIP.

Petugas