PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA

DI KLINIK SANITASI PUSKESMAS BALEN

I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama ayah :
Nama ibu :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :
Tanggal :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan bernafas?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini?.............................
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga?.......................
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Sedang (antara terang dan gelap)
c. Tidak
5. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber, atau plastic tembus cahaya, dan
lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam rumah?
a. Ya
b. Sedang
c. Tidak
6. Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber, plastic, dan
lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas (sumuk/gerah) terutama
pada siang hari?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angina?
a. Ya
b. Tidak
 9. Luas rumah?
a. Kurang 8m2/orang
b. 8m2/orang
c. Lebih 8m2/orang
10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak?
a. Gas
b. Minyak tanah
c. Arang
d. Kayu bakar
11. Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri, suami, anak,
atau lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang?
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban
c. Tempat khusus ludah/riak
14. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anggota keluarga sering memasak sambal momong anak?
a. Ya
b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara penyebab penyakit ISPA di duga:………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
V. RENCANA TINDAK LANJUT
Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal.
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk tindakan lebih
lanjut.