Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN No.

Form : CM-KS-05
Tgl Terbit : 16-02-2009
DINAS KESEHATAN Revisi : 00
UPTD PUSKESMAS MLATI I Hal : 1/1

Alamat : Jl Intan, Kutu Tegal, Sinduadi, Mlati, Sleman, Telp 0274 7472639

PANDUAN WAWANCARA DI KLINIK SANITASI


UNTUK PENYAKIT DIARE

I. DATA UMUM

Nama :……………………………………………………… L / P
Umur :...........................................................................
Nama Orangtua/KK :...........................................................................
Pekerjaan :...........................................................................
Alamat : Dusun :...................................RT.........RW........
Desa/Kel.............................................................
Kab/Kota............................................................
Provinsi..............................................................

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU


1. Sejak kapan sakit
2. Sebelum sakit diare makan/minum apa ?............................................................
dimana.................................................................................................................
3. Sumber air bersih berasal dari mana ?
4. Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih
dari 10 meter ?
5. Bila menggunakan mata air, apakah mata air tersebut terlindung ?
6. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?
7. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dlam wadah yang tertutup ?
8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
9. Apakah dirumah memiliki jamban
III. DUGAAN PENYEBAB
IV. SARAN
V. RENCANA TINDAK LANJUT

Anda mungkin juga menyukai