PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN No.

Form : CM-BPU-15
DINAS KESEHATAN Tgl Terbit : 16-02-2009
Revisi : 00
UPTD PUSKESMAS MLATI I Hal : 1/1
Alamat : Jl Intan, Kutu Tegal, Sinduadi, Mlati, Sleman, Telp 0274 7472639

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

No :........../........./Mlt I/......./.......
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Dokter..............................................................................................................................
Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama :......................................... L/P No.MR :...........................

Umur :………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………
Alamat :....................................................................................................
....................................................................................................
Pada waktu diperiksa dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama................
hari, dari tanggal................................s.d...............................
Demikian surat ini agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mlati,...................................................

dr........................................................
NIP......................................................