Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRAGILAN
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 15 No. 83 Kragilan – Serang Kode Pos : 42184
Email : puskesmaskragilan@gmail.com

NOMOR : 002589

SURAT KETERANGAN DOKTER


No............. /PKM/SKD/ ................../20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................

Tgl. Lahir/Umur : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

Pada pemeriksaan berada dalam keadaan SEHAT/SAKIT, Surat keterangan ini

Dapat dipergunakan untuk ....................................................................................

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Kragilan,...................... 20......

Catatan :
Tinggi Badan : ……… cm
Berat Badan : ……… kg (Dr. ................................)
Tensi : ……… mm/hg

Anda mungkin juga menyukai