SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN

PROGRAM RELAWAN DEMOKRASI

PEMILU TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………….…………………./…… tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
No. Telp/HP : ……………………………………………./……………………………….
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya *:
Sanggup melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Relawan Demokrasi
di Kabupaten/Kota……………………………………………………..

Tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun

terakhir, dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD.

Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum
atas tindak pidana.

Terdaftar sebagai pemilih di TPS: …… Kelurahan/Desa....................

Kecamatan:..............…………………..Kabupaten:…………………………………………………
……………………………....................................................

Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum
atas tindak pidana.

Bukan bagian dari penyelenggara Pemilu 2019.

Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum dan bersedia diberhentikan sewaktu-waktu. Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sebenar-benarnya, sebagai pemenuhan syarat menjadi Relawan Demokrasi,
Kabupaten/Kota ..............……………………….......................
……………………………, …….....
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

( ……….......................................... )
*Keterangan: beri tanda centang (v) pada bagian yang menurut anda sesuai
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. N a m a : ....................................................................................
2. Jenis Kelamin : ....................................................................................
3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ....................................................................................
4. Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................................
5. Agama : ....................................................................................
6. Alamat : ....................................................................................
7. Status Perkawinan:
a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *) ......................
c. Jumlah anak ................ orang.
8. Riwayat Pendidikan
a. .............................................................................
b. .............................................................................
c. .............................................................................
d. .............................................................................
Dst
9. Pengalaman Pekerjaan
a. .............................................................................
b. .............................................................................
c. .............................................................................
d. .............................................................................
dst
10. Pengalaman Organisasi
a. .............................................................................
b. .............................................................................
c. .............................................................................
d. .............................................................................
Dst
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Relawan Demokrasi Pemilu tahun 2019.
Yang Membuat,

Materai Pas Foto

6.000 3 X 4 cm

( ............................................ )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM
RELAWAN DEMOKRASI PEMILU TAHUN 2019

Pas Foto
3 X 4 cm

Nama : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………….…/…… tahun

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

No. Telp/HP : …………………………………/………………………….

Mengajukan Menjadi

Relawan Demokrasi Basis : ……………………………………………………………..

……………………………, 2019

(.............................)