BERITA ACARA

Nomor : 06/BA/PPS/20/2018
TENTANG

UJI PUBLIK DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH DAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MAGELANG TAHUN 2018

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua puluh Tujuh bulan Maret Tahun Dua ribu Delapan
Belas, Panitia Pemungutan Suara Desa/ Kelurahana Adipuro, Kecamatan Kaliangkrik
Kabupaten Magelang telah melaksanakan Uji Publik Daftar Pemilih Sementara Pilgub Jateng
dan Pilbup Magelang Tahun 2018, dengan rincian jumlah pemilih sebagai berikut :

Daftar Pemilih Sementara

Jumlah TPS
Laki-Laki Perempuan Jumlah

1.180 1.125 2.305 6

Hasil pelaksanaan Uji Publik Daftar Pemilih Sementara Pilgub Jateng dan Pilbup
Magelang 2018, telah mencatat setiap masukan/tanggapan masyarakat berdasarkan formulir
Model A.1A-KWK sebagaimana terlampir dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita
Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam 4 (empat
rangkap masing-masing disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten Magelang;
2. 1 (satu) rangkap untuk PPK;
3. 1 (satu) rangkap untuk PPL;
4. 1 (satu) rangkap untuk Tim Kampanye Paslon.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN ADIPURO

Slamet Prihatin Ketua .............................................

Ma’un Anggota .............................................

Lukito Anggota .............................................

 Model A.1.A-KWK

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP

DPS PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH DAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MAGELANG TAHUN 2018
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan Adipuro Kecamatan Kaliangkrik,
Kabupaten Magelang Menerima tanggapan dan masukan terhadap DPS dari :

Nama :.................................................................................................................
Alamat :.................................................................................................................
Alasan memberikan tanggalan/masukan karena :
1. Kesalahan data pemilih
2. Belum terdaftar
3. ...............................................................
Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukan kedalam Daftar Tanggapan
Masyarakat adalah sebagai berikut:

Nama Pemilih : .......................................................

NO. KK : .......................................................
NIK/Identitas lain : .......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................
Umur : .......................................................
Status Perkawinan : B / S / P (lingkari salah satu)
Jenis Kelamin : L / P (lingkari salah satu)
Alamat
Jalan/Dukuh/sebutan lain : .......................................................
RT/RW : .......................................................
Disabilitas : .......................................................
NO. TPS : .......................................................
Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
digunakan sebagai bukti perbaikan Daftar Tanggapan Masyarakat Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur Jawa Tengah dan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Magelang
Tahun 2018.

....................., ...........................2018.
Tertanda

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Masukan/tanggapan

(....................................................) (....................................................)

 Menunjukkan dan menyerakan fotocopy kartu tanda penduduk, kartu keluarga, paspor, atau surat keterangan
domisili.
.........................................................................................................................................................................................
Model A.1.A-KWK
TANDA BUKTI
TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP DPS
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH DAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MAGELANG TAHUN 2018

Alasan memberikan tanggapan/masukan....................................................................................

untuk pemilih............. ....................................................................................................................

Tertanda ..........................., .....................2018

Panitia Pemungutan Suara Pemberi Masukan/Tanggapan

( ........................................... ) ( ........................................... )