SURAT PERNYATAAN NKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : MOCHAMMAD RIJKY PURNAMA
TEMPAT. TANGGAL LAHIR : SERANG 16-09-1991
UMUR : 29
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KP. PAMANYARAN RT. 008/002
DS. LINDUK KEC. PONTANG
Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :
NAMA : LINA WATI
TEMPAT. TANGGAL LAHIR : SUKABUMI 01-01-1987
UMUR : 32
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KP. NANGRAK RT. 002/007 DS. CISARUA
KEC. SUKARAJA

Adalah benar istri sah saya yang saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
syari’ah Islam pada tanggal 02 Mei 2020 dalam keadaan sadar serta tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Serang 02 Mei 2020

Yang membuat pernyataan

MOCHAMMAD RIJKY PURNAMA

Saksi-saksi :

(SARIP) (HIKMI) (MEDI)