Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD RICKY ADITYAN


Tempat/tgl lahir : PATI, 24 OKTOBER 1998
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DESA KAYEN RT. 01 RW. 02
KEC. KAYEN KAB. PATI

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PATI, 25 APRIL 2020


Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

SUKARNO MUHAMMAD RICKY ADITYAN

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

MARNO
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMMAD HENDRIK GUSTI RAHARJO


Tempat/tgl lahir : PATI, 18 AGUSTUS 2000
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DESA KAYEN RT. 01 RW. 02
KEC. KAYEN KAB. PATI

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PATI, 25 APRIL 2020


Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

SUGIMAN MOHAMMAD HENDRIK GUSTI RAHARJO

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

MARNO