SURAT PERNYATAAN

TANPA SPONSORSHIP, KONEKSI ATAU REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : DWIKI NUGROHO

Alamat : SAMBIREJO RT.24/ RW.06, DUYUNGAN, SIDOHARJO,
SRAGEN
Seleksi : BINTARA POLRI UMUM
Nomor Peserta : 31328 / P / 0072

MENYATAKAN

1. Bahwa saya sebagai peserta seleksi Penerimaan Anggota Polri TA. 2018 akan
mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran dan percaya diri sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.

2. Tidak akan menggunakan sponsorship, koneksi atau rekomendasi dengan cara

menghubungi lewat telepon, surat dan lain-lain kepada Panitia / Pejabat yang
berwenang melalui orang tua/ wali/ keluarga/ orang lain.

3. Tidak akan melakukan tindakan korupsi, kolusi dan nepotisme maupun tindakan
lain yang menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak
lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu).

4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya besedia untuk dikenakan
sanksi administrasi berupa diskualifikasi/ pemberhentian dari proses seleksi
dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sragen, 02 April 2018

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

PAIDI DWIKI NUGROHO

 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : DWIKI NUGROHO
Alamat : SAMBIREJO RT.24/ RW.06, DUYUNGAN, SIDOHARJO,
SRAGEN
Seleksi : BINTARA POLRI UMUM
Nomor Peserta : 31328 / P / 0072

MENYATAKAN

1. Bahwa saya bersedia ditempatkan di Polda seluruh wilayah Negera Kesatuan

Republik Indonesia (NKRI) dan ditugaskan pada semua bidang tugas Kepolisian
setelah lulus pendidikan pembentukan Anggota Polri TA 2018.

2. Apabila ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar maka saya bersedia untuk :
a. Tidak diluluskan
b. Diproses dengan ketentuan hukum yang berlaku

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dan tekanan dari manapun

Mengetahui Sragen, 02 April 2018

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

PAIDI DWIKI NUGROHO