SURAT KUASA

Sehubungan dcngan kepentingan pengambilan kartu BST 2021, dcngan ini:

Nama :

NIK* :

Tcmpat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa dengan ini memberikan kuasa kcpada :

Nama :

NIK* :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Hubungan :

Selanjutnya disebut sebagai pencrima kuasa.

Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …….. Maret 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp 6.000

…………………………. ………………………….

Catalan:
*Dimohon foto copy KTP pemberi dan penerima kuasa dilampirkan