BUKTI KEPESERTAAN PERLINDUNGAN KHUSUS

No SPAJ/SPAK : 817-6276627
Nama calon Tertanggung : MUHAMAD LUTFIE FERDIAN BAEHAQI
Nama Calon Pemegang Polis : BABAY BAEHAQI
Jumlah Premi Pertama : 1,330,010
Uang Pertanggungan Asuransi Dasar* : 600,000
Penjelasan:
* Uang Pertanggungan Asuransi Dasar tetap mengacu dan tunduk pada ketentuan Pasal 2 BKPK ini.
Nama Termaslahat Pria/Wanita Tanggal Lahir Persentase (%)
1. BABAY BAEHAQI Pria 15/10/1979 35
Hubungan dengan calon Tertanggung Orang Tua
2. YUNI FERDIAN Wanita 10/06/1980 35
Hubungan dengan calon Tertanggung Orang Tua
3. FITRA RAMADHAN Pria 10/12/2000 30
Hubungan dengan calon Tertanggung Kakak/Adik Laki-laki
Total 100%

Bukti Kepesertaan Perlindungan Khusus ("BKPK") ini diterbitkan sebagai keikutsertaan calon Tertanggung pada Perlindungan Khusus yang diberikan oleh PT AXA Mandiri
Financial Services ("Penanggung").

Pasal 1. Pengertian Umum

Istilah-istilah yang digunakan dalam BKPK ini didefinisikan sebagai berikut:
1. Asuransi Dasar adalah jenis pertanggungan yang merupakan manfaat produk asuransi dasar sebagaimana diatur pada Polis.
2. Asuransi Tambahan adalah jenis pertanggungan tambahan berdasarkan ketentuan tambahan (jika ada) selain Asuransi Dasar.
3. BKPK adalah bukti kepesertaan calon Tertanggung atas Perlindungan Khusus.
4. Kecelakaan adalah suatu kejadian yang bersifat langsung dan timbul dari sumber apapun yang terjadi secara mendadak atau tiba-tiba, tidak terduga, datang dari luar, tidak
ada unsur-unsur kesengajaan dan/atau mempunyai unsur kekerasan yang dapat dibuktikan atau melalui diagnosa secara medis serta merupakan satu-satunya penyebab
langsung terjadinya kematian pada calon Tertanggung
5. Masa Pertanggungan Perlindungan Khusus adalah masa berlakunya pertanggungan Perlindungan Khusus sebagaimana diatur pada BKPK ini.
6. Perlindungan Khusus adalah manfaat perlindungan yang akan diberikan oleh Penanggung sebagaimana diatur pada BKPK ini.
7. Penanggung adalah PT AXA Mandiri Financial Services.
8. Polis adalah polis asuransi jiwa dan/atau polis asuransi kesehatan termasuk data polis atau dokumen lain yang merupakan satu kesatuan dengan Polis (jika ada) yang
diterbitkan oleh Penanggung berdasarkan No SPAJ/K sebagaimana tercantum pada BKPK ini.
9. Premi adalah sejumlah Premi Pertama yang dibayarkan oleh calon Pemegang Polis sehubungan dengan Asuransi Dasar sebagaimana tercantum pada BKPK ini.
10. SPAJ/SPAK adalah Surat Permintaan Asuransi Jiwa/Surat Permintaan Asuransi Kesehatan yang diisi oleh Pemegang Polis sebagai dasar penerbitan Polis oleh
Penanggung.
11. Uang Pertanggungan Asuransi Dasar adalah sejumlah nilai uang yang merupakan uang pertanggungan Asuransi Dasar sebagaimana tercantum pada SPAJ/SPAK.

Pasal 2. Manfaat Perlindungan Khusus

Penanggung akan memberikan manfaat Perlindungan Khusus kepada calon Termaslahat (ahli waris dari calon Termaslahat/pihak yang berkepentingan atas klaim BKPK ini)
berdasarkan BKPK ini, apabila calon Tertanggung meninggal dunia yang diakibatkan langsung karena Kecelakaan pada Masa Pertanggungan Perlindungan Khusus, maka
akan mendapatkan santunan sebesar Uang Pertanggungan Asuransi Dasar (tidak termasuk uang pertanggungan Asuransi Tambahan) dengan mengacu kepada ketentuan
sebagai berikut:
1. Untuk permohonan asuransi jiwa, santunan manfaat Perlindungan Khusus yang diberikan tidak melebihi :
a. Rp.250.000.000,- (Dua ratus lima puluh juta rupiah); atau
b. US$ 25.000 (Dua puluh lima ribu US Dollar) jika pembayaran Premi menggunakan mata uang Dollar, ditambah dengan pengembalian Premi yang telah dibayarkan.
2. Untuk permohonan asuransi kesehatan, santunan manfaat Perlindungan Khusus yang diberikan tidak melebihi :
a. Rp.5.000.000,- (Lima juta rupiah); atau
b. US$ 500 (Lima ratus US Dollar) jika pembayaran Premi menggunakan mata uang Dollar, ditambah dengan pengembalian Premi yang telah dibayarkan.
3. Dalam hal calon Pemegang Polis mengajukan lebih dari 1 (satu) SPAJ/SPAK maka Penanggung hanya akan membayarkan salah satu dari Uang Pertanggungan Asuransi
Dasar, mana yang paling besar, dengan limit maksimal tidak melebihi jumlah santunan sebagaimana yang tertera pada Ayat 1 atau Ayat 2 Pasal ini.
Pasal 3. Masa Pertanggungan Perlindungan Khusus
1. Tanggal mulainya Perlindungan Khusus adalah sejak tanggal pembayaran Premi diterima efektif di rekening Penanggung.
2. Perlindungan Khusus berdasarkan BKPK ini akan berakhir pada salah satu tanggal sebagaimana diuraikan di bawah ini (hal mana yang lebih dahulu terjadi) sebagai berikut:
a. Tanggal Penanggung menyetujui/menolak/menangguhkan/membatalkan pengajuan SPAJ/SPAK;
b. Tanggal calon Pemegang Polis membatalkan pengajuan SPAJ/SPAK; dan/atau
c. Tanggal dimana Penanggung telah membayarkan manfaat Perlindungan Khusus sebagaimana diatur pada BKPK.

Pasal 4. Pengecualian
Penanggung tidak akan membayarkan Manfaat Perlindungan Khusus dan hanya akan mengembalikan Premi kepada Pemegang Polis karena alasan sebagai berikut (hal mana
yang lebih dahulu terjadi):
1. Calon Tertanggung bunuh diri atau melakukan tindakan kriminal/kejahatan atau melawan hukum;
2. Klaim diajukan dengan menggunakan dokumen atau alat bukti palsu, itikad tidak baik, dusta atau tipuan untuk memperoleh pembayaran santunan;
3. Meninggalnya calon Tertanggung terjadi sebelum Premi diterima di rekening Penanggung;
4. Setelah adanya keputusan dari bagian Seleksi Risiko Penanggung.
Pasal 5. Pembayaran, Pengajuan & Dokumen Klaim
1. Pembayaran manfaat Perlindungan Khusus
1.1 Pembayaran manfaat Perlindungan Khusus akan dibayarkan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Penanggung memberikan keputusan bahwa manfaat
Perlindungan Khusus tersebut dapat dibayarkan dengan memperhatikan ketentuan ayat 3 Pasal ini.
1.2 Biaya-biaya yang timbul berkenaan dengan pembayaran manfaat Perlindungan Khusus, termasuk biaya transfer dan provisi, sepenuhnya menjadi beban pihak yang
menerima pembayaran.
2. Pengajuan Klaim
2.1 Dalam hal calon Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan pada Masa Pertanggungan Perlindungan Khusus, maka pengajuan klaim harus disertai dengan
dokumentasi klaim yang diminta oleh Penanggung sebagaimana diatur pada BKPK ini dalam kurun waktu tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak
tanggal calon Tertanggung meninggal dunia.
2.2 Apabila terdapat kekurangan dokumen, maka kelengkapan dokumen tersebut wajib disampaikan kepada Penanggung paling lambat 30 hari kalender setelah
pemberitahuan dari Penanggung,
2.3 Apabila pengajuan klaim tidak disampaikan dalam kurun waktu sebagaimana dimaksud Ayat 2.1 dan/atau Ayat 2.2 Pasal ini, maka Penanggung mempunyai hak untuk
menolak pembayaran klaim manfaat Perlindungan Khusus.
2.4 Penanggung akan menginformasikan hasil dari proses klaim dalam kurun waktu 14 (empat belas) hari kerja yang dimulai setelah Dokumentasi Klaim sebagaimana
termaksud dalam ayat 3 Pasal ini diterima dengan lengkap oleh Penanggung
3. Dokumentasi Klaim
Pengajuan klaim manfaat Perlindungan Khusus harus dilengkapi dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:
a. Bukti Kepesertaan Perlindungan Khusus;
b. Mengisi form Pengajuan Klaim
c. Asli/fotokopi legalisir Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepolisian yang menyatakan bahwa Calon Tertanggung Meninggal dunia karena Kecelakaan
d. Fotokopi KTP Calon Pemegang Polis/Tertanggung dan Ahli Waris; dan
e. Fotokopi Kartu Keluarga.
f. Dokumen tambahan lainnya jika diperlukan.oleh Penanggung berkaitan dengan pengajuan klaim

Pasal 6. Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila terjadi sengketa, kontroversi atau perselisihan antara Penanggung, dengan calon Pemegang Polis atau pihak yang berkepentingan dengan Sertifikat Perlindungan ini
(untuk selanjutnya disebut “Perselisihan”), akan diselesaikan secara musyawarah dalam jangka waktu 20 (dua puluh) hari kerja setelah tanggal diajukannya Perselisihan.
2. Penanggung dapat memperpanjang jangka waktu penyelesaian Perselisihan sebagaimana dimaksud Ayat 1 Pasal ini sampai dengan 20 (dua puluh) hari kerja berikutnya,
dengan pemberitahuan secara tertulis sebelumnya dari Penanggung kepada calon Pemegang Polis sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini berakhir,
dalam hal terdapat kondisi tertentu yakni sebagai berikut:
a. Kantor Penanggung yang menerima pengaduan atas Perselisihan tidak sama dengan kantor Penanggung tempat terjadinya Perselisihan yang diadukan dan terdapat
kendala komunikasi diantara kedua kantor Penanggung tersebut;
b. Transaksi keuangan yang diadukan oleh calon Pemegang Polis atau pihak yang berkepentingan dengan polis ini memerlukan penelitian khusus oleh Penanggung;
dan/atau
c. Terdapat hal-hal lain di luar kendali Penanggung seperti adanya keterlibatan pihak ketiga di luar Penanggung dalam transaksi keuangan yang dilakukan oleh calon
Pemegang Polis yang memerlukan penelitian khusus oleh Penanggung.
3. Apabila Perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu sebagaimana diatur dalam Ayat 1 dan/atau Ayat 2 Pasal ini, maka Penanggung atau calon
Pemegang Polis atau pihak yang berkepentingan dengan BKPK ini sepakat untuk dapat memilih cara penyelesaian Perselisihan dengan melalui Badan Mediasi dan Arbitrase
Indonesia (BMAI) sebagaimana dimuat dalam daftar lembaga alternatif penyelesaian sengketa yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) atau Pengadilan Negeri.
4. Bila maksud untuk menyelesaikan Perselisihan tidak diberitahukan, atau tidak dapat disetujui, maka penyelesaian Perselisihan akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri
sesuai dengan domisili Penanggung di wilayah hukum Republik Indonesia dengan tidak mengesampingkan hak calon Pemegang Polis atau pihak yang berkepentingan atas
Perlindungan Khusus ini untuk menyampaikan Perselisihan yang timbul ke Pengadilan Negeri yang memiliki yurisdiksi atas domisili calon Pemegang Polis atau pihak yang
berkepentingan atas Perlindungan Khusus ini di wilayah hukum Republik Indonesia.

DISCLAIMER
1. BKPK ini dibuat dan dicetak dengan sistem komputerisasi sehingga tidak memerlukan tanda tangan otorisasi.
2. Segala bentuk penyalahgunaan atas dokumen ini akan diproses sesuai hukum yang berlaku.

KOMUNIKASI :
Calon Pemegang Polis/Tertanggung dapat menghubungi AXA Mandiri sehubungan dengan informasi seputar Perlindungan Khusus dan klaim,
dengan alamat PT AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES, AXA Tower Lt.GF, Jl.Prof.Dr.Satrio Kav.18 Kuningan City Jakarta 12940,
Tel.:021-3005 8788 pada jam kerja.