SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Mochamad Misbachul Munir
Tempat, Tanggal Lahir :Malang, 07-12-1997
Umur : 24 Th
Agama :Islam
Pekerjaan :Karyawan Swasta
Alamat :Jl. Sekar Putih. RT/RW 001/003. Kel, Wonokoyo. Kec, KedungKandang. Kota Malang
Maka Dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya:
Nama :Sri Wahyuni
Tempat, Tanggal Lahir :Malang, 07-11-2005
Umur :17 Th
Agama :Islam
Pekerjaan :Belum/ Tidak Bekerja
Alamat :Jl. KH. Malik Dalam. RT/RW 001/005. Kel, Buring. Kec, KedungKandang. Kota Malang
Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta syari’ah Islam
pada tanggal 02 Februari 2023 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dan kami akan melaksanakan nikah secara sah menurut pemerintah pada bulan mei tahun 2023.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya, Dan
bilamana di kemudian hari terjadi Hal-hal tak benar serta tak di inginkan, maka bersedia untuk diproses secara
hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.
Malang, 02 Februari 2023
YANG MEMBUAT PERNYATAAN;

MOCHAMAD MISBACHUL MUNIR

SAKSI-SAKSI;
WALI NIKAH PENGHULU SAKSI

MOCHAMMAD BUKHORI UST.WAHID MUHAMMAD YUSUF

MENGETAHUI;
KETUA RT 01 KETUA RW 05

AKHMAD SAIFULLAH NUR AHMAD

 SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :Sri Wahyuni
Tempat, Tanggal Lahir :Malang, 07-11-2005
Umur :17 Th
Agama :Islam
Pekerjaan :Belum/ Tidak Bekerja
Alamat :Jl. KH. Malik Dalam. RT/RW 001/005. Kel, Buring. Kec, KedungKandang. Kota Malang
Maka Dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya:
Nama :Mochamad Misbachul Munir
Tempat, Tanggal Lahir :Malang, 07-12-1997
Umur :24 Th
Agama :Islam
Pekerjaan :Karyawan Swasta
Alamat :Jl. Sekar Putih. RT/RW 001/003. Kel, Wonokoyo. Kec, KedungKandang. Kota Malang
Adalah benar suami sah saya yang telah menikahi saya secara sah menurut hukum agama serta syari’ah
Islam pada tanggal 02 Februari 2023 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dan kami akan melaksanakan nikah secara sah menurut pemerintah pada bulan mei tahun 2023.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya, Dan
bilamana di kemudian hari terjadi Hal-hal tak benar serta tak di inginkan, maka bersedia untuk diproses secara
hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.
Malang, 02 Februari 2023
YANG MEMBUAT PERNYATAAN;

SRI WAHYUNI
SAKSI-SAKSI;
WALI NIKAH PENGHULU SAKSI

MOCHAMMAD BUKHORI UST.WAHID MUHAMMAD YUSUF

MENGETAHUI;
KETUA RT 01 KETUA RW 05

AKHMAD SAIFULLAH NUR AHMAD