MUSHOLA DARUL MUTTAQIN

PERUMAHAN WESTERN VILLAGE

Sekretariat : Western Village Blok C2 no.28 – Surabaya

SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : M. ABDULLAH ALIEF MACHRUS
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : GRESIK, 04-04-1994
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : KARYAWAN
STATUS : BELUM KAWIN
ALAMAT : WESTERN VILLAGE BLOK B4-12/A
NO KTP : 3525160404940121
Menyatakan bahwa :
NAMA : YUNAIRA SETYO WINANDRI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : JEMBER, 14-06-1998
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : KARYAWAN
STATUS : BELUM KAWIN
ALAMAT : DUSUN KOPEN RT 03
NO KTP : 1801161205920003

Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama Islam pada tanggal 13 Agustus 2023
dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun.
Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk bertanggung jawab sesuai
hukum yang berlaku.

Surabaya, 13 Agustus 2023

Yang Menyatakan
Yang menikahkan

Ustad Andy Surya S.S

M.ABDULLAH ALIEF MACHRUS

Sekertaris Musholla Darul Muttaqin/ Mengetahui

Saksi – saksi :
Ketua RT 03 Perum. Western Village Ketua RT 04 Perum. Western Village
1. Syaiful

2. Taufiq
Faisol Syaiful