SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ahli waris :

Nama : M. RIDWAN, S.Ag

Tempat, Tgl Lahir : Desa Cbrek Baroh, 22-03-1977
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Gampong Cibrek Tunong Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara
Hubungan Keluarga : Anak Kandung

Menyatakan bahwa telah meninggal seorang laki – laki adalah Ayah Kandung saya yang
tersebut di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD USMAN HARUN

NIK : 1108100107440045
Tempat/ Tgl Lahir : Cibrek Tunong, 31-12-1944
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Gampong Cibrek Tunong Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan perundang undangan /hukuman yang berlaku dan Pihak Pejabat
maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab saya selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi I Gampong Cibrek Tunong, 10 November 2023

Fatimah ( ) Ahli Waris

Saksi II
Safridah M. RIDWAN, S.Ag
( )

Disaksikan dan dibenarkan Oleh

An.Geuchik Gampong Cibrek Tunong
Keurani Gampong

SULAIMAN, S.HI
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ahli waris :

Nama : NURAINI
Tempat, Tgl Lahir : Tanjong, 20-04-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Tanjong Mulieng Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara
Hubungan Keluarga : Istri

Menyatakan bahwa telah meninggal seorang laki – laki adalah Suami saya yang tersebut di
bawah ini :

Nama : JAFARUDDIN
NIK : 1108211306730001
Tempat/ Tgl Lahir : Dayah Nibong, 13-06-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Gampong Tanjong Mulieng Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan perundang undangan /hukuman yang berlaku dan Pihak Pejabat
maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab saya selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi I Gampong Tanjong Mulieng, 05 November 2023

MUZAKIR AS ( ) Ahli Waris

Saksi II
BUKHARI W NURAINI
( )

Disaksikan dan dibenarkan Oleh

Geuchik Gampong Tanjong Mulieng

AMRIZAL, SE
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ahli waris :

Nama : NURSYIDAH
Tempat, Tgl Lahir : Aceh Utara, 31-12-1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Gampong Meucat Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara
Hubungan Keluarga : Istri

Menyatakan bahwa telah meninggal seorang laki – laki adalah Suami saya yang tersebut di
bawah ini :

Nama : SULMIADI SULAIMAN DAUD

Tempat, Tgl Lahir : Sulteng, 31-12-1957
NIK : 1108103112570003
Meninggal di : Rumah
Pada Tanggal : 11 Desember 2022
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Meucat Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan perundang undangan /hukuman yang berlaku dan Pihak Pejabat
maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab saya selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi I Gampong Meucat, 03 Januari 2023

SALMAN ( ) Ahli Waris

Saksi II
MUZAKKIR ( ) NURSYIDAH

Disaksikan dan dibenarkan Oleh

Geuchik Gampong Meucat

AFRIADI

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ahli waris :

Nama : HUSNIAH
Tempat, Tgl Lahir : Meucat, 05-03-1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Meucat Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara
Hubungan Keluarga : Istri

Menyatakan bahwa telah meninggal seorang laki – laki adalah Suami saya yang tersebut di
bawah ini :

Nama : A JALIL
Tempat, Tgl Lahir : Mns Meucat, 01-07-1950
NIK : 1108100107500073
Meninggal di : Rumah
Pada Tanggal : 11 November 2021
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Meucat Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan perundang undangan /hukuman yang berlaku dan Pihak Pejabat
maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab saya selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi I Gampong Meucat, 19 Januari 2023

EVI SAFRIANA ( ) Ahli Waris

Saksi II
ANWAR AJALIL ( ) HUSNIAH

Disaksikan dan dibenarkan Oleh

Geuchik Gampong Meucat

AFRIADI
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ahli waris :

Nama : SAMSUL BAHRI USMAN

Tempat, Tgl Lahir : Meunasah Panton Labu, 02-06-1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Gampong Meucat Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara
Hubungan Keluarga : Ayah

Menyatakan bahwa telah meninggal seorang Perempuan adalah Anak Kandung saya yang
tersebut di bawah ini :

Nama : FAISATUL RISSA

Tempat, Tgl Lahir : Lhokseumawe, 14-11-2022
NIK : 1108105411220001
Meninggal di : Rumah
Pada Tanggal : 16-11-2022
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Gampong Meucat Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan perundang undangan /hukuman yang berlaku dan Pihak Pejabat
maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab saya selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi I Gampong Meucat, 03 Januari 2023

KHAIDIR ( ) Ahli Waris

Saksi II
AISYAH ( ) SAMSUL BAHRI USMAN

Disaksikan dan dibenarkan Oleh

Geuchik Gampong Meucat

AFRIADI
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ahli waris :

Nama : NURANI
Tempat, Tgl Lahir : Desa Kumbang, 31 Desember 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Kumbang Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara
Hubungan Keluarga : Ibu Kandung

Menyatakan bahwa telah meninggal seorang laki – laki adalah Anak Kandung saya yang
tersebut di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD AZWIR

Tempat, Tgl Lahir : Desa Kumbang, 28-07-2002
NIK : 1108102807020001
Meninggal di : Rumah
Pada Tanggal : 21 Januari 2021
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Kumbang Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan perundang undangan /hukuman yang berlaku dan Pihak Pejabat
maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab saya selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi I Gampong Kumbang, 24 Desember 2022

ZULFIKAR ( ) Ahli Waris

Saksi II
NAIDA WARDANI ( ) NURANI

Disaksikan dan dibenarkan Oleh

Geuchik Gampong Kumbang

AMIR TOKEYOH
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ahli waris :

Nama : ROHANI
Tempat, Tgl Lahir : Meucat, 16 April 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Meucat Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara
Hubungan Keluarga : Istri

Menyatakan bahwa telah meninggal seorang laki – laki adalah Suami saya yang tersebut di
bawah ini :

Nama : SYARIF ISDA

Tempat, Tgl Lahir : Desa Tutong, 01-07-1927
NIK : 1108100107270034
Meninggal di : Rumah Sakit
Pada Tanggal : 20 Mei 2017
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Gampong Meucat Kecamatan Syamtalira Aron
Kabupaten Aceh Utara

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan perundang undangan /hukuman yang berlaku dan Pihak Pejabat
maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab saya selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi I Gampong Meucat, 28 September 2022

MUZAKIR ( ) Ahli Waris Istri

Saksi II
SALMAN ( ) ROHANI

Disaksikan dan dibenarkan Oleh

Geuchik Gampong Meucat

AFRIADI