SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya ahli waris :

Nama : INTAN RIKA

Tempat/ Tgl. Lahir: Matang Sijuek Teungoh, 30-11-1995
NIK : 1108194509960001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Teungoh Gampong Alue Bili Rayeuk
Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara
Hubungan Keluarga : ISTRI

Menyatakan bahwa Telah Meninggal seorang laki-laki adalah Suami saya yang tersebut di
bawah ini :
Nama : IBNU ABBAS
Tempat/ Tgl. Lahir : Alue Bili, 30-06-1991
NIK : 1108013006910002
Meninggal di : Gampong Pulo Ue
Kecamatan Syamtalira Arun Kabupaten Aceh Utara
Pada Tanggal : 03 November 2022
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Teungoh Gampong Alue Bili Rayeuk
Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan perundang undangan/ hukuman yang berlaku dan Pihak
Pejabat maupun Dinas/ Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan
kerena ini merupakan tanggung jawab saya selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Alue Bili Rayeuk, 1 Februari 2023
Ahli Waris Suami/Istri/Anak

INTAN RIKA

Saksi I
Mengetahui :
An.Geuchik Gampong Alue Bili Rayeuk
_________________(...............................)
Keurani Gampong

Saksi II

YASIR MUARIEF
__________________(..............................)

Note : *** Lampirkan Fotocopy E-KTP Ahli Waris dan Saksi