FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

BADAN JAMINAN PENYELENGGARA SOSIAL

KETENAGAKERJAAN (BPJS-K)

Nama Lengkap : MATIAS SITORUS

Tempat/Tgl. Lahir : Taput, 25-08-1950
Umur : 71 Tahun
No. KTP : 1219012508500002
Alamat Lengkap : Dusun Kebun Sayur Desa Aek Nauli
No. Telp/Hp/WA : 0813 6220 5275 / 0812 7175 5233
Jabatan : Gr. Injil Gereja Pentakosta Indonesia
Dari Tahun : 2006
No. Istri : NURTIANNA SIMANGUNSONG
Tempat/Tgl. Lahir : Sei Buah Keras, 13-03-1960
Umur : 61 Tahun
Alamat : Dusun Kebun Sayur Desa Aek Nauli
No. Tlp/HP : 0813 6220 5275

Nama Anak : 1. Charles Sitorus

2. Rudi Hartono Sittorus
3. Nasib Sitorus

Aek Nauli, Februari 2021

Pendaftar

( MATIAS SITORUS )

Catatan :
Formulir ini harus melampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
3. Fotocopy Surat Penetapan (Besleijt)