DANA PENSIUN KONFERENSI WALIGEREJA INDONESIA

PODOMORO CITY – RUKO GSA BLOK C NO. 9 AJ – AK

Jl. Letjen. S. Parman Kav. 28 – Jakarta Barat 11470
E-mail : danapensiunkwi.gsa@gmail.com
dapen.kwi@dpkwi.org

Telp. (021) 5695 7066, HP 0811 9155 218 Fax : (021) 5695 7067

SURAT KETERANGAN HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pensiunan : LIDWINA

Tempat/Tgl. Lahir
Asal Yayasan/No. Peserta
Nomor SK Pensiun/Tgl.
Status Pensiunan
Alamat
: Tering, 22 – 02 1962
: Yayasan Budi Bakti Karya MASF
No. 250348
: 016/YKBB-MASF/SK.PHK/II/2017
: Pensiun Pegawai/Janda/Duda/Anak
: Jl. Dr. Soetomo, RT 1, Barong Tongkok, Kec. Barong
Tongkok, Kab. Kutai Barat, Prov. Kalimantan Timur

Nomor Telepon/Fax :

Susunan Keluarga saya adalah sebagai berikut:

No Nama Tanggal Lahir Keterangan
I Istri /Suami:
1 Inosensius 07 - 08 - 1978 Wirausaha
II Anak Kandung: Sekolah/Kuliah/Bekerja/Menikah
1 Agusto Raymondo Carlo 09 - 08 - 1993 Bekerja
2 Robertus Steven Aldo 10 - 03 - 1998 Menikah
3
4
5

Dengan ini menerangkan bahwa Surat Keterangan Hidup ini saya buat sesuai dengan keadaan
sesungguhnya dan benar saya yang berhak atas pensiun dimaksud dalam Surat Keputusan
Pensiun tersebut di atas.
Hal-hal yang timbul dikemudian hari akibat dari ketidakbenaran Surat Keterangan ini,
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Kutai Barat, 19 Desember 2018

Saya yang menyatakan,

LIDWINA

Mengetahui/Mengesahkan,

Nama & : __________________________________

Jabatan

Catatan:
1) Surat Keterangan Hidup ini harus dikembalikan ke Dana Pensiun KWI, selambat-
lambatnya tanggal 31 Agustus 2018 sudah diterima oleh Dana Pensiun KWI.
2) Penerima pensiun Janda/Duda/Anak perlu dilengkapi dengan nama Suami/Istri/Anak.
3) Pastor Paroki / Ketua RT / RW / Lurah / Camat / Pemimpin Tarekat/Kongregasi /
Pemimpin Yayasan / Keuskupan (pilih salah satu).
4) Coret yang tidak perlu.