PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MILANGODAA
Jln. Trans Sulawesi Lintas Selatan Desa Milangodaa Kec. Tomini

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama/ Nip : dr. Yustus Adrianus Kolintama / 19780813 201402 1 001
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Kotamobagu, 13 Agustus 1978
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struk/ Fungsi : Dokter Puskesmas
7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tkt I, III/b
8. Instansi/ Satker : Puskesmas Milangodaa
9. Masa Kerja Gol : 06 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : Tabel Gapok 01-01-2015 Rp. 2.810.200
11. Alamat : Kel. Kopandakan Satu, Kec. Kotamobagu Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda : Rp. - Sebulan
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No. Nama Pekerjaan Ket
Kelahiran Perkawinan
1 2 3 4 5 7
1. dr. Yustus Adrianus Kolintama 13 Agustus 1978 18 Februari 2017 PNS T

2. Natalie Ingrid Betsila Uguy 27 Nopember 18 Februari 2017 Swasta D

1984
3. Amelia Kezia Britney 23 Oktober 2002 - Siswa D

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Milangodaa, Mei 2017

Kepala Puskesmas Milangodaa Yang menerangkan,

Yulli Lamadlauw dr. Yustus Adrianus Kolintama

NIP. 19760725 199703 2 003 NIP. 19780813 201402 2 001