Pilih kegiatan yang akan dimasukkan dalam SKP sesuai jabatan Anda anda dengan memilih "Y" pada

kolom PILIH ! (Warna Kuning)

Yang bertanda "Y" akan secara otomatis masuk pada kolom KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN pada sheet SKP

ANGKA FAKTOR PILIH_x NAMA

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI 000D_ SATUAN
( Y/T )
Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
1 pada individu Setiap laporan 0.002 Perawat Pelaksana Pemula 1 Lap

2 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I Setiap tindakan 0.001 Perawat Pelaksana Pemula 1 Tnd

3 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II Setiap tindakan 0.001 Perawat Pelaksana Pemula 1 Tnd

4 Melakukan penyuluhan kepada individu Setiap kegiatan 0.001 Perawat Pelaksana Pemula 1 Kgt

5 Pertolongan persalinan normal tanpa episiotomi Setiap persalinan 0.003 Perawat Pelaksana Pemula 1 Sln

6 Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi kecil Setiap kali 0.002 Perawat Pelaksana Pemula 1 Kl

7 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore Setiap kali 0.009 Perawat Pelaksana Pemula 1 Kl

8 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam Setiap kali 0.015 Perawat Pelaksana Pemula 1 Kl

9 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga on call Setiap kali 0.006 Perawat Pelaksana Pemula 1 Kl

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

10 Sore
Setiap kali 0.009 Perawat Pelaksana Pemula 1 Kl

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

11 Malam
Setiap kali 0.015 Perawat Pelaksana Pemula 1 Kl

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

12 On Call
Setiap kali 0.006 Perawat Pelaksana Pemula 1 Kl

Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

13 pada keluarga Setiap laporan 0.003 Perawat Pelaksana 1 Lap
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
14 keperawatan analisa sederhana pada individu Setiap rumusan 0.001 Perawat Pelaksana 1 Rms
15 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu Setiap rencana 0.001 Perawat Pelaksana 1 Rcn
16 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I Setiap tindakan 0.001 Perawat Pelaksana 1 Tnd
17 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II Setiap tindakan 0.001 Perawat Pelaksana 1 Tnd
18 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori III Setiap tindakan 0.002 Perawat Pelaksana 1 Tnd
19 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori IV Setiap tindakan 0.003 Perawat Pelaksana 1 Tnd
20 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I Setiap tindakan 0.001 Perawat Pelaksana 1 Tnd
21 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Setiap program 0.010 Perawat Pelaksana 1 Prg
22 Melakukan penyuluhan kepada keluarga Setiap kegiatan 0.003 Perawat Pelaksana 1 Kgt
23 Menyusun rancangan pelatihan untuk kader Setiap rancangan 0.010 Perawat Pelaksana 1 Rcn
24 Melaksanakan pelatihan kader Setiap kali 0.006 Perawat Pelaksana 1 Kl
25 Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006 Perawat Pelaksana 1 Kl
26 Pertolongan persalinan normal dengan episiotomi Setiap persalinan 0.008 Perawat Pelaksana 1 Sln
27 Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil Setiap kali 0.002 Perawat Pelaksana 1 Kl
Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi
28 sedang
Setiap kali 0.008 Perawat Pelaksana 1 Kl
29 Melaksanakan tugas limpah Setiap kali 0.001 Perawat Pelaksana 1 Kl
30 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu Setiap kali 0.001 Perawat Pelaksana 1 Kl
Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai ketua tim
31 perawatan
Setiap kegiatan 0.100 Perawat Pelaksana 1 Kgt
32 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore Setiap kali 0.012 Perawat Pelaksana 1 Kl
33 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam Setiap kali 0.020 Perawat Pelaksana 1 Kl
34 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga on call Setiap kali 0.008 Perawat Pelaksana 1 Kl
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga
35 Sore
Setiap kali 0.012 Perawat Pelaksana 1 Kl
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga
36 Malam
Setiap kali 0.020 Perawat Pelaksana 1 Kl
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga
37 On Call
Setiap kali 0.008 Perawat Pelaksana 1 Kl
Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
38 pada kelompok Setiap laporan 0.010 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Lap
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
39 keperawatan analisa sederhana pada keluarga Setiap rumusan 0.005 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Rms

40 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga Setiap rencana 0.002 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Rcn

41 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I Setiap tindakan 0.002 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Tnd
42 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II Setiap tindakan 0.003 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Tnd
43 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori III Setiap tindakan 0.005 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Tnd
44 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori IV Setiap tindakan 0.007 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Tnd
45 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I Setiap tindakan 0.003 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Tnd
46 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II Setiap tindakan 0.004 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Tnd
47 Melakukan penyuluhan kepada kelompok Setiap kegiatan 0.010 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Kgt
48 Persalinan dengan pertolongan khusus Setiap persalinan 0.030 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Sln
49 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang Setiap kali 0.015 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Kl
 Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi
50 besar
Setiap kali 0.030 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Kl

51 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga Setiap kali 0.003 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Kl

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana

52 pada individu
Setiap laporan 0.002 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Lap

Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai pengawas

53 keliling
Setiap kegiatan 0.400 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Kgt
Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai kepala
54 ruangan
Setiap semester 0.750 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Smt
55 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore Setiap kali 0.030 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Kl
56 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam Setiap kali 0.050 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Kl

57 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga on call Setiap kali 0.020 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Kl
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga
58 Sore
Setiap kali 0.030 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Kl
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga
59 Malam
Setiap kali 0.050 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Y Kl
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga
60 On Call
Setiap kali 0.020 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 Kl
Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
61 pada masyarakat Setiap laporan 0.030 Perawat Penyelia 1 Lap
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian
62 dasar Setiap laporan 0.010 Perawat Penyelia 1 Lap

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

63 keperawatan analisa sederhana pada kelompok Setiap rumusan 0.015 Perawat Penyelia 1 Rms
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
64 keperawatan analisa sederhana pada masyarakat Setiap rumusan 0.020 Perawat Penyelia 1 Rms

65 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok Setiap rencana 0.005 Perawat Penyelia 1 Rcn

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada

66 masyarakat Setiap rencana 0.007 Perawat Penyelia 1 Rcn

67 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I Setiap tindakan 0.003 Perawat Penyelia 1 Tnd
68 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II Setiap tindakan 0.007 Perawat Penyelia 1 Tnd
69 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori III Setiap tindakan 0.010 Perawat Penyelia 1 Tnd
70 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori IV Setiap tindakan 0.013 Perawat Penyelia 1 Tnd
71 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I Setiap tindakan 0.005 Perawat Penyelia 1 Tnd
72 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II Setiap tindakan 0.008 Perawat Penyelia 1 Tnd
73 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori III Setiap tindakan 0.012 Perawat Penyelia 1 Tnd
74 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap kegiatan 0.040 Perawat Penyelia 1 Kgt
75 Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader Setiap laporan 0.010 Perawat Penyelia 1 Kl
76 Melaksanakan tugas anestesi operasi besar Setiap kali 0.060 Perawat Penyelia 1 Kl
77 Melaksanakan tugas anestesi operasi khusus Setiap kali 0.100 Perawat Penyelia 1 Kl
Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi
78 khusus
Setiap kali 0.100 Perawat Penyelia 1 Kl

79 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok Setiap kali 0.010 Perawat Penyelia 1 Kl

80 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat Setiap kali 0.020 Perawat Penyelia 1 Kl

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana

81 pada kelompok
Setiap laporan 0.007 Perawat Penyelia 1 Lap

82 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai pengawas Setiap semester 0.750 Perawat Penyelia 1 Smt

83 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore Setiap kali 0.060 Perawat Penyelia 1 Kl

84 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam Setiap kali 0.100 Perawat Penyelia 1 Kl

85 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga on call Setiap kali 0.040 Perawat Penyelia 1 Kl

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

86 Sore
Setiap kali 0.060 Perawat Penyelia 1 Kl

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

87 Malam
Setiap kali 0.100 Perawat Penyelia 1 Kl

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga

88 On Call
Setiap kali 0.040 Perawat Penyelia 1 Kl

Catatan :
Beberapa tugas/butir kegiatan yang tidak dapat diprediksi
atau direncanakan, seperti penanggulangan wabah/bencana,
tidak dimasukan dalam butir kegiatan SKP. Begitu juga untuk
tugas di daerah terpencil, sepi pasien, atau pengurus/anggota
organisasi profesi. Namun demikian, dalam penyusunan
DUPAK, tugas-tugas tersebut dapat dimasukkan.
Y

38 H41 H42

39 H42 H43

40 H43 H44

41 H44 H45

42 H45 H46

43 H46 H47

44 H47 H48

45 H48 H49

46 H49 H50

47 H50 H51

49 H52 H53

51 H54 H55

52 H55 H56

58 H61 H62
59 H62 H63
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
Perawat Pelaksana Lanjutan 3

Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.01 0.01 1 Setiap laporan

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sePerawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.005 0.005 1 Setiap rumusan

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.002 0.002 1 Setiap rencana

Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.002 0.002 1 Setiap tindakan

Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.003 0.003 1 Setiap tindakan

Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori III Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.005 0.005 1 Setiap tindakan

Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori IV Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.007 0.007 1 Setiap tindakan

Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.003 0.003 1 Setiap tindakan

Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.004 0.004 1 Setiap tindakan

Melakukan penyuluhan kepada kelompok Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.01 0.01 1 Setiap kegiatan

Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.015 0.015 1 Setiap kali

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.003 0.003 1 Setiap kali

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.002 0.002 1 Setiap laporan

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga Sore Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.03 0.03 1 Setiap kali
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas Jaga Malam Perawat Pelaksana Lanjutan 3 0 0.05 0.05 1 Setiap kali
 Nilai Jabatan

Lap Perawat 1

Rms Perawat 2

Rcn Perawat 3

Tnd Perawat 4

Tnd Semua J 5

Tnd

Tnd

Tnd

Tnd

Kgt

Kl

Kl

Lap

Kl
Kl
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Diisi nama pjbt penilai 1 Nama Isi nama pegawai
2 NIP NIP Penilai 2 NIP Isi NIP Pegawai
3 Pangkat/Gol.Ruang Pangkat Penilai 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Jabatan Penilai 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Unit Kerja Penilai 5 Unit Kerja Isi Unit Kerja

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU
Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1 dasar pada kelompok 0.150 15 Lap 100 12 Bln -

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

2 0.875 175 Rms 100 12 Bln -
keperawatan analisa sederhana pada keluarga
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
3 0.300 150 Rcn 100 12 Bln -
keluarga

4 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I 0.600 300 Tnd 100 12 Bln -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II 0.750 250 Tnd 100 12 Bln -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori III 1.000 200 Tnd 100 12 Bln -

7 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori IV 1.050 150 Tnd 100 12 Bln -

8 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.300 100 Tnd 100 12 Bln -

9 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II 0.600 150 Tnd 100 12 Bln -

10 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.600 60 Kgt 100 12 Bln -

11 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang 0.375 25 Kl 100 12 Bln -

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada

12 0.450 150 Kl 100 12 Bln -
keluarga

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara

13 0.050 25 Lap 100 12 Bln -
sederhana pada individu
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas
14 1.500 50 Kl 100 12 Bln -
Jaga Sore
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas
15 1.250 25 Kl - - -
Jaga Malam

16 - - - - -

JUMLAH 9.850

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU

Diisi nama pjbt penilai Isi nama pegawai

NIP. NIP Penilai NIP. Isi NIP Pegawai
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

TARGET REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK Waktu Biaya TUNGAN IAN SKP
Output Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian 0.150 15 100 12 Bln 2.400 240 80 12 - 1,756.00 585.33
dasar pada kelompok

2
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa 0.875 175 100 12 Bln 0.125 25 80 12 - 170.29 56.76
keperawatan analisa sederhana pada keluarga

3
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 0.300 150 100 12 Bln 0.030 15 80 12 - 166.00 55.33
keluarga

4 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori I 0.600 300 100 12 Bln 0.480 240 80 12 - 236.00 78.67

5 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori II 0.750 250 100 12 Bln 0.069 23 80 12 - 165.20 55.07

6 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori III 1.000 200 100 12 Bln 1.200 240 80 12 - 276.00 92.00

7 Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar Kategori IV 1.050 150 100 12 Bln 0.161 23 80 12 - 171.33 57.11

8 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.300 100 100 12 Bln 0.720 240 80 12 - 396.00 132.00

9 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II 0.600 150 100 12 Bln 0.180 45 80 12 - 186.00 62.00

10 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.600 60 100 12 Bln 0.200 20 80 12 - 189.33 63.11

11 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang 0.375 25 100 12 Bln 0.195 13 80 12 - 208.00 69.33

12
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0.450 150 100 12 Bln 0.018 6 80 12 - 160.00 53.33
keluarga
13
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara 0.050 25 100 12 Bln 0.024 12 80 12 - 204.00 68.00
sederhana pada individu
14
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas 1.500 50 100 12 Bln 6.000 200 80 12 - 556.00 185.33
Jaga Sore

15
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk Tugas 1.250 25 - - - - - - - - - -
Jaga Malam
16 - - - - - - - - - - - -

17 - - - - - - - - - - - -

18 - - - - - - - - - - - -

19 - - - - - - - - - - - -

20 - - - - - - - - - - - -

21 - - - - - - - - - - - -

22 - - - - - - - - - - - -

23 - - - - - - - - - - - -

24 - - - - - - - - - - - -
25 - - - - - - - - - - - -
26 - - - - - - - - - - - -
27 - - - - - - - - - - - -
28 - - - - - - - - - - - -
29 - - - - - - - - - - - -
30 - - - - - - - - - - - -
31 - - - - - - - - - - - -
32 - - - - - - - - - - - -
33 - - - - - - - - - - - -
34 - - - - - - - - - - - -
35 - - - - - - - - - - - -
36 - - - - - - - - - - - -
37 - - - - - - - - - - - -
38 - - - - - - - - - - - -
39 - - - - - - - - - - - -
40 - - - - - - - - - - - -
41 - - - - - - - - - - - -
42 - - - - - - - - - - - -
43 - - - - - - - - - - - -
44 - - - - - - - - - - - -
45 - - - - - - - - - - - -
46 - - - - - - - - - - - -
47 - - - - - - - - - - - -
48 - - - - - - - - - - - -
49 - - - - - - - - - - - -
50 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 9.850 11.802 107.56
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN - -
2. KREATIVITAS - -

107.56
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Dibuat tanggal : ...............................

Pejabat Penilai

Diisi nama pjbt penilai

NIP. NIP Penilai
1 0.010

1 0.005

1 0.002

1 0.002

1 0.003

1 0.005

1 0.007

1 0.003

1 0.004

1 0.010

1 0.015

1 0.003

1 0.002

1 0.030

1 0.050
 NILAI
Kuant/ Kual/ Mutu Waktu Biaya HITUNG NILAI
Jml item tugas pokok 15 Output

1,600 80 76 - 1,756 585

1

14 80 76 - 170 57
1

10 80 76 - 166 55
1

80 80 76 - 236 79
1
9 80 76 - 165 55
1
120 80 76 - 276 92
1
15 80 76 - 171 57
1
240 80 76 - 396 132
1
30 80 76 - 186 62
1
33 80 76 - 189 63
1
52 80 76 - 208 69
1
4 80 76 - 160 53
1
48 80 76 - 204 68
1
400 80 76 - 556 185
1

- - - - - -
1
 - - - - - -
0

- - - - - -
0

- - - - - -
0

- - - - - -
0
0 - - - - - -

- - - - - -
0
- - - - - -
0

- - - - - -
0
0 - - - - - -

0 - - - - - -

0 - - - - - -

0 - - - - - -

0 - - - - - -

0 - - - - - -

0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
0 - - - - - -
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama Isi nama pegawai
b. NIP. Isi NIP Pegawai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda, III/a
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi Isi Unit Kerja
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Diisi nama pjbt penilai
b. NIP. NIP Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pangkat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan Penilai
e. Unit Organisasi Unit Kerja Penilai
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai
e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 107.56 X 60% 64.54
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 76 Baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 390
8. Nilai Rata-rata 78.00 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 X 40% 31.20
95.74
NILAI PRESTASI KERJA
(Sangat Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL_x000D_
YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, ......................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................
 9. DIBUAT TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI

Diisi nama pjbt penilai

10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. NIP Penilai
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

Isi nama pegawai Atasan Pejabat Penilai,
NIP. Isi NIP Pegawai

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT
NAMA / NIP : Isi nama pegawai / Isi NIP Pegawai
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda, III/a

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17
Melakukan pengkajian keperawatan
1 berupa pengkajian dasar pada kelompok
Melaksanakan analisis data untuk
2 merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada keluarga

Merencanakan tindakan keperawatan

3 sederhana pada keluarga

Melaksanakan tindakan keperawatan

4 Dasar Kategori I

Melaksanakan tindakan keperawatan

5 Dasar Kategori II

Melaksanakan tindakan keperawatan

6 Dasar Kategori III

Melaksanakan tindakan keperawatan

7 Dasar Kategori IV

Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori

8 I

Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori

9 II

10 Melakukan penyuluhan kepada kelompok

Melaksanakan tugas anestesi operasi

11 sedang

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan

sederhana pada keluarga

Menerima konsultasi evaluasi

13 keperawatan secara sederhana pada
individu
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
14 perawatan untuk Tugas Jaga Sore
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
15 perawatan untuk Tugas Jaga Malam
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
32
33
34
35
36
37
38

39

40
 BULAN : ...........................

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. Pengatur Muda, II/a -
2. Pengatur Muda Tk. I, II/b Perawat Pelaksana
3. Pengatur, II/c Perawat Pelaksana
4. Pengatur Tk. I, II/d Perawat Pelaksana
5. Penata Muda, III/a Perawat Pelaksana Lanjutan
6. Penata Muda Tk. I, III/b Perawat Pelaksana Lanjutan
7. Penata, III/c Perawat Penyelia
8. Penata Tk. I, III/d Perawat Penyelia
PANDUAN MENGISI SKP

1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2. Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom yang sudah disediakan
Nama pegawai, pejabat penilai, dan atasan pejabat penilai, sebaiknya ditulis dengan huruf kapital
b. Untuk mengisi tugas pokok, anda harus masuk ke sheet BUTIR KEGIATAN
Pilih butir kegiatan yang sesuai dengan jabatan anda dengan mengetik "Y" tanpa tanda kutip
pada kolom PILIH (Y/T). Butir kegiatan pada baris terpilih akan otomatis masuk ke
kolom KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN pada sheet SKP.
Setelah selesai memilih dan memastikan tidak berubah lagi pilihan anda, barulah
kembali ke sheet SKP, dan disitu sudah tampil tugas pokok yang dipilih.
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.

Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3. Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulanan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4. Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
 pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik

5. Mengingat ini adalah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
engan huruf kapital

pa tanda kutip

u rendah dan jangan

yang dinilai

n. Demikian