Nama Bayi :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pemantauan ASI
ASI Ekslusif Keterangan
Tanggal
Minggu Ya Tidak
Pemantauan
Minggu ke-1
Minggu ke-2
AE 1
Minggu ke-3
Minggu ke-4
Minggu ke-1
Minggu ke-2
AE 2
Minggu ke-3
Minggu ke-4
Minggu ke-1
Minggu ke-2
AE 3
Minggu ke-3
Minggu ke-4
Minggu ke-1
Minggu ke-2
AE 4
Minggu ke-3
Minggu ke-4
Minggu ke-1
Minggu ke-2
AE 5
Minggu ke-3
Minggu ke-4
Minggu ke-1
Minggu ke-2
AE 6
Minggu ke-3
Minggu ke-4
Selamat: Bayi ibu mendapatkan piagam ASI Ekslusif