PENGISIAN FORMAT MTBM

No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman : 1-3
UPT PUSKESMAS
KOPO
Pengisian format MTBM adalah tatalaksana pengisian
1. PENGERTIAN
data bayi usia 0-2 bulan

Sebagai acuan untuk mengisi formulir pemeriksaan

2. TUJUAN
sesuai tatalaksana MTBM
1.SK Kepala UPT Puskesmas N0.3 /SK/UKP-
3. KEBIJAKAN 0000/UPT PKMKOPO/2017 tentang Layanan Klinis
yang Berorientasi Pasien di UPT Puskesmas Kopo
1. Permenkes no 25 tahun 2014 tentang Upaya
Kesehatan Anak

2. Permenkes RI No.75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat
4. REFERENSI 3. Perda no 10 tahun 2009 tentang sistem kesehatan
4. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit
(Kementrian Kesehatan RI 2008)
5. Modul 5 Menajemen Terpadu Bayi Muda Umur
kurang dari 2 bulan
5. PROSEDUR/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :
LANGKAH- a. ATK
LANGKAH b. Format MTBM

2. Petugas yang melaksanakan :

a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan

3. Langkah-Langkah :
a. Petugas menyiapkan format MTBM
b. Petugas mengisi format secara berurutan sesuai
hasil pemeriksaan :
1) Petugas mengisi tanggal kunjungan sesuai
dengan tanggal pemeriksaan
2) Petugas mengisi alamat pasien (Kelurahan,
 RT dan RW)
3) Petugas mengisi nama bayi dengan nama
lengkap pasien (Contoh : Anisa Fitri)
4) Petugas mengisi jenis kelamin anak dengan
cara melingkari simbol L/P (Laki-
laki/Perempuan) sesuai dengan jenis kelamin
5) Petugas mengisi nama orangtua nama bayi
dengan nama ayah/ibu (contoh:
Tinton/Presti)
6) Petugas mengisi umur pasien dalam bulan
7) Petugas mengisi BB ( Berat Badan ) dalam gr
(gram )
8) Petugas mengisi Suhu dalam 0C ( derajat
celcius )
9) Petugas menuliskan keluhan pasien pada
kolom Tanyakan : Anak sakit apa?
10) Petugas menandai status Kunjungan
a) Petugas memberi tanda rumput ()
pada kolom kunjungan pertama jika
pasien pertama kali kontak dengan
tenaga kesehatan
b) Petugas memberi tanda rumput ()
pada kolom kunjungan ulang jika
pasien kontrol ulang
11) Petugas memberi tanda rumput () pada
kolom penilaian untuk pertanyaan Ya/Tidak
sesuai dengan kondisi pasien
12) Petugas mengisi Kolom Klasifikasi sesuai
klasifikasi pada bagan MTBM
13) Petugas mengisi kolom Tindakan atau
therapi sesuai dengan tatalaksana
klasifikasi yang sudah ditegakkan
14) Petugas menulis jumlah hari kunjungan
ulang sesuai dengan prosedur tindakan
dalam bagan MTBM
c. Petugas menulis kesimpulan dari hasil
pemeriksaan klasifikasi dan tatalaksana dalam
status pasien (sesuai SOP pengisian Record Medical
/RM)
 d. Petugas mengentry data dari format MTBM ke
dalam Sympus
e. Petugas menyimpan Formulir MTBM pada folder
masing-masing kelurahan
6. HAL-HAL YANG
Pastikan klasifikasi sesuai dengan kondisi
PERLU
DIPERHATIKAN
7. UNIT
TERKAIT 1. Unit Pendaftaran

1. Laporan MTBM
8. DOKUMEN
TERKAIT
Isi Tanggal Mulai
No Yang Diubah
9. REKAMAN perubahan Berlaku
HISTORIS
PERUBAHAN