CARA PENGISIAN KOHORT IBU

NO URUT    NO INDEK      NAMA          ALAMAT RT/RW

                                           IBU SUAMI 
1                       2                 3          4                       5

Kolom 1: diisi nomor urut

Kolom 2: diisi nomor indek dari Family Folder SP2TP
Kolom 3: diisi nama ibu hamil
Kolom 4: diisi suami ibu hamil
Kolom 5: diisi alamat ibu hamil

                             UMUR 
                IBU                        KEHAMILAN 
<20   20-35    >35       0-12 mg    13-24       >24
   6         7        8             9           10          11

Kolom 6, 7, 8: diisi umur ibu hamil yang sebenarnya dengan angka, misalnya umur 23 tahun
diisikan pada kolom 7

Kolom 9, 10, 11: diisi umur kehamilan ibu pada kunjungan pertama dengan angka, misalnya 20
minggu diisikan pada kolom 10

HAMIL KE     BB TIII <45 Kg    TB <145 cm    Hb <8 g%    TENSI 160/95 

  1   2-4    ≥5
12   13      14      15                      16                17                 18

Kolom 12, : diisi jumlah kehamilan yg pernah dialami oleh ibu yg bersangkutan, misalnya
kehamilan ke 4, diisikan angka 4 
Kolom 13 15: diisi tanggal ditemukan ibu dengan BB kurang dari 45 Kg pada trimester III 
Kolom 16: diisi tanda (√) bila TB ibu < 145 cm 
Kolom 17: diisi tanggal ditemukan ibu hamil dengan Hb < 8 gr% 
Kolom 18: diisi tanggal ditemukan ibu hamil dengan tekanan darah 160/95 mmHg

PENDETEKSI FAK. RISK       JARAK KEHAMILAN              IMUNISASI

        K             NK                <2TH       >2TH         TT 1      TT 2     TTU
       19            20                   21           22             23         24        25

Kolom 19, 20: diisi tanggal ditemukan ibu hamil dengan risiko tinggi, NK = non kesehatan, K =
kesehatan
Kolom 21, 22: diisi tanda (√) bila jarak kehamilan <2tahun atau >2 tahun
Kolom 23, 24, 25: diisi tanggal ibu hamil mendapat imunisasi TT 1, TT 2 atau TT ulang

                                                     KUNJUNGAN IBU 

J     F    M    A   M    J    J    A     S    O     N    D    J     F     M     A     M     J     J     A   S   O   N  
D
26  27   28   29  30   31 32   33  34   35   36   37   38   39   40    41    42    43   44   45   46 47 
48  49
Kolom 26-49: diisi tanggal pada bulan yang sesuai dengan kunjungan ibu hamil dan kode:
O Untuk K 1
# Untuk K 4
* Untuk persalinan
+ Untuk kematian ibu

Contoh: K4 pada tanggal 21 januari, ditulis 21 # pada kolom 26 dan 38

PENOLONG PERSALINAN        KELAHIRAN              IBU MENYUSUI        KET

                                       LM       LH 
TK     DT    DTT            <2500       ≥2500      <42 hr      42 hr -2 th 
50     51      52               53             54           55             56                 57

Kolom 50,51,52: diisi tanda (√) sesuai penolong persalinan; TK = tenaga kesehatan, DT =
dukun terlatih, DTT = dukun tidak terlatih
Kolom 53,54: diisi tanggal kelahiran, LM = lahir mati, LH = lahir hidup
Kolom 55; diisi tanda lidi setiap kali kunjungan, selama masa nifas (diharapkan 2 kali
kunjungan)
Kolom 56: diisi tanda lidi setiap kali kunjungan, selama periode pasca nifas sampai 2 tahun
(diharapkan 4 kali kunjungan setiap tahun)
Kolom 57: diisi hal lain yang dianggap penting untuk ibu hamil yang bersangkutan