REGISTER IBU HAMIL

PUSKESMAS DENGILO KABUPATEN POHUWATO

TAHUN 202
PEMERIKSAAN
REGISTER
IBU BAYI

STATUS GIZI (K/N)

USIA KEHAMILAN

REFLEKS PATELA

KEPALA THD PAP

TRIMESTER KE

JUMLAH JANIN
KEPESERTAAN

KUNJUNGAN
KEHAMILAN

PRESENTASI
DJJ(X/MNT)
TD (MmHg)

LILA (CM)
TFU (CM)
JARAK

(M/bm)
UMUR

BB/TB

(T/G)
(+/-)
No. NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT GPA HPHT/HPL

PRESENTASI STATUS IMUNISASI *:

KP : KEPALA T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : jika ya/dilakukan
B/S : BOKONG/SUNGSANG × : jika Tidak
LLO : LETAK LINTANG/OBLIGUE ** : Tulis √ pada salah satu kolom
 *** :
KONSELING

STATUS IMUNISASI TT

INJEKSI TT

Tulis nama obat yang diberikan

CATAT DIBUKU KIA

FE (tab?btl)

HB (GR/DL)

PROTEIN URINE (+/-)

GULA DARAH (+/-)

THALASEMIA (+/-)

SIFILIS (+/-)

HBSAG (+/-)

VCT

SEROLOGI (+/-)

ARV PROFILAKSIS

MALARIA

OBAT

H
KELAMBU
BERINSEKTISIDA

obat TB :
TB(+/-)

: INH
TAHUN 202

: Rifampisin
OBAT
REGISTER IBU HAMIL

NAKES

NON NAKES

HDK
PUSKESMAS DENGILO KABUPATEN POHUWATO

ABORTUS

PERDARAHAN

INFEKSI

KPD
E : Ethambutol
Z : Pyrazinamid

LAIN - LAIN

PUSKESMAS

RB

RSIA/RSB

RS

LAIN -LAIN

KEADAAN TIBA (H/M)

KEADAAN PULANG (H/M)