LAPORAN HARIAN KEGIATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

Nama :
NIP :
Golongan :
Jabatan :

LOOG BOOOK KEGIATAN JUNI 2022 NILAI KREDIT YANG

No BUTIR KEGIATAN NILAI KREDIT DIPEROLEH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 VOL JML
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
0.001
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah 0.0008
(0.003x80%)
=0.0024
2) Bermasalah

2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :

a. Kasus Fisiologi

1) Tanpa Masalah 0.0008

(0.002x80%)
= 0.0016
2) Bermasalah
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah 0.0005
(0.001x80%)
b. Bermasalah = 0.0008
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah 0.0005

E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

1. Kasus Fisiologi

a. Tanpa Masalah 0.0007

F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah 0.0005

2. Mempersiapkan alat dan obat pada :

0.0007
a. Kasus Fisiologi

1) Tanpa Masalah
(0.002x80%)
2) Bermasalah = 0.0016

G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien

1. Kasus Fisiologi

a. Tanpa masalah
Kesehatan Reproduksi Remaja dan Menopause,Klimakterium,bayi
0.003
anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Ibu hamil, ibu nifas,bayi baru (0.001x80%)
lahir,KB,sederhana,Hormonal,oral bermasalah = 0.0008

2) Kesehatan Reproduksi Remaja dan (0.001x80%)

Menopause,Klimakterium,bayi anak dan KB AKDR = 0.0008

I. Evaluasi Asuhan Kebidanan

Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

0.0006
1. Kasus Fisiologi

a. Tanpa Masalah
J. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
0.0008
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
 NILAI KREDIT YANG
BUKTI FISIK KEGIATAN DIPEROLEH
UNSUR TAMBAHAN NILAI KREDIT
1 2 3 4 5 6

Mengetahui Peserta Uji Kompetensi

Kepala Puskesmas Tanah Garam
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN FUNGSIONAL BIDAN
Nama : Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam
NIP : Kota : Solok
Golongan : Propinsi : Sumatera Barat
Jabatan : Bulan :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN NILAI

No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JMLH KREDIT KET
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan Pelatihan Funsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan
JUMLAH PENDIDIKAN / PELATIHAN
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
3. Pengambilan/Penyediaan bahan Laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium :
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan secret vagina
d. Melakukan pengambilan secret servix
e. Melakukan pengambilan urine
f. Melakukan pengambilan air ketuban

4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana :

Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol.Darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
 b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekologi & obstetric
pada : a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus Besar
G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa masalah
1) Persalinan : Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas,bayi baru lahir,KB,sederhana,Hormonal,oral
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Menopause,Klimakterium,
bayi,anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan : Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas,bayi baru lahir,KB,sederhana,Hormonal,oral
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Menopause,Klimakterium,
 bayi,anak dan KB AKDR
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
3. Melaksanakan Tugas dikamar bedah sebagai sebagai :
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien : a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konsling klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologi
2. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
L. Pengelolaan Asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d.Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan Tugas jaga/shif
a. Ditempat/RS
b. ON Call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan,
penyakit menular.
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3. Membuat laporan asuhan individu pada Keluarga/masyarakat/
kelompok.
 4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat : a. Desa/Kecamatan
b. Kota/Kabupaten
5. Melakukan dan mencatat Deteksi Dini Resiko Kebidanan
6. Melakukan pembinaan kepada
a. Posyandu dan Dasawisma
b. Kader Kesehatan,dukun beranak,keluarga resti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat.
7. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan pada :
a. Tingkat Desa/Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten/Kota
8. Melaksanakan kegiatan Advokasi Kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor ditingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan Audit Maternal dan perinatal
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah,pengkajian,survey dan evaluasi
di bidang kebidanan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang di publukasikan :
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah

3. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah dengan gagasan di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
4. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan sendiri di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
di sebarkan melalui kebidanan.
6. Menyampaikan pra saran berupa tinjauan,gagasan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjamahan/Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan.
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang di
publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
 nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisa ilmiah yang di muat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/juklak,teknis di bidang kebidanan
Membuat buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan.
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Nara sumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan

1. Pengurus
2. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai sebagai :
1. Ketua/wakil ketua
2. Anggota
E. Perolehan Gelar Keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang sesuai dalam bidang tugasnya
1. Serjana SI/Diploma IV
2. Serjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
F. Perolehan Penghargaan/Tanda Jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
1. 30 ( tiga puluh ) tahun
2. 20 ( dua puluh ) tahun
3. 10 ( epuluh ) tahun
JUMLAH PENUNJUANG TUGAS KEBIDANAN
TOTAL NILAI KREDIT POIN

Mengetahui Solok, 2014

Kepala Puskesmas Tanah Garam Petugas Pelapor
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN FUNGSIONAL BIDAN
Nama : Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam
NIP : Kota : Solok
Golongan : Propinsi : Sumatera Barat
Jabatan : Bulan :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN NILAI

No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JMLH KREDIT KET
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan Pelatihan Funsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan
JUMLAH PENDIDIKAN / PELATIHAN
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
 2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
3. Pengambilan/Penyediaan bahan Laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium :
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan secret vagina
d. Melakukan pengambilan secret servix
e. Melakukan pengambilan urine
f. Melakukan pengambilan air ketuban

4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana :

Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol.Darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekologi & obstetric
pada : a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus Besar
G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa masalah
1) Persalinan : Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas,bayi baru lahir,KB,sederhana,Hormonal,oral
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Menopause,Klimakterium,
bayi,anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan : Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas,bayi baru lahir,KB,sederhana,Hormonal,oral
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Menopause,Klimakterium,
bayi,anak dan KB AKDR
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
3. Melaksanakan Tugas dikamar bedah sebagai sebagai :
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien : a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konsling klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologi
2. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
L. Pengelolaan Asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d.Ketua Tim Kebidanan
 2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan Tugas jaga/shif
a. Ditempat/RS
b. ON Call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan,
penyakit menular.
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3. Membuat laporan asuhan individu pada Keluarga/masyarakat/
kelompok.
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat : a. Desa/Kecamatan
b. Kota/Kabupaten
5. Melakukan dan mencatat Deteksi Dini Resiko Kebidanan
6. Melakukan pembinaan kepada
a. Posyandu dan Dasawisma
b. Kader Kesehatan,dukun beranak,keluarga resti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat.
7. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan pada :
a. Tingkat Desa/Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten/Kota
8. Melaksanakan kegiatan Advokasi Kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor ditingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan Audit Maternal dan perinatal
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah,pengkajian,survey dan evaluasi
di bidang kebidanan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang di publukasikan :
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah

3. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah dengan gagasan di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
4. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
 ulasan ilmiah dengan sendiri di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
di sebarkan melalui kebidanan.
6. Menyampaikan pra saran berupa tinjauan,gagasan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjamahan/Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan.
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang di
publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisa ilmiah yang di muat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/juklak,teknis di bidang kebidanan
Membuat buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan.
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Nara sumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan

1. Pengurus
2. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai sebagai :
1. Ketua/wakil ketua
2. Anggota
E. Perolehan Gelar Keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang sesuai dalam bidang tugasnya
1. Serjana SI/Diploma IV
2. Serjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
F. Perolehan Penghargaan/Tanda Jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
1. 30 ( tiga puluh ) tahun
2. 20 ( dua puluh ) tahun
3. 10 ( epuluh ) tahun
JUMLAH PENUNJUANG TUGAS KEBIDANAN
TOTAL NILAI KREDIT POIN

Mengetahui Solok,
Kepala Puskesmas Tanah Garam Petugas Pelapor

dr.AFDHAL
NIP. 19730106 200604 1 003
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
NOMOR :
Masa Penilaian Tanggal :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : RIA MARTANOFA, S.ST
2 NIP : 19810307 200212 2 003
3 Nomor Seri KARPEG : L.104839
4 Tempat Tanggal Lahir : Koto Baru Solok, 7 Maret 1981
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan
Angka Kreditnya :
7 Pangkat/Golongan/TMT : Penata Muda / III a / 01 April 2011
8 Jabatan Bidan : Bidan Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
4. Diploma IV Kebidanan
B. Pendidikan dan Pelatihan Funsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan golongan II
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
3. Pengambilan/Penyediaan bahan Laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium :
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan secret vagina
d. Melakukan pengambilan secret servix
e. Melakukan pengambilan urine
f. Melakukan pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana :
Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol.Darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekologi & obstetric
pada : a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus Besar
G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa masalah
1) Persalinan : Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas,bayi baru lahir,KB,sederhana,Hormonal,oral
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Menopause,Klimakterium,
bayi,anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan : Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas,bayi baru lahir,KB,sederhana,Hormonal,oral
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Menopause,Klimakterium,
bayi,anak dan KB AKDR
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
3. Melaksanakan Tugas dikamar bedah sebagai sebagai :
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien : a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konsling klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologi
2. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
L. Pengelolaan Asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d.Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan Tugas jaga/shif
a. Ditempat/RS
b. ON Call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan,
penyakit menular.
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3. Membuat laporan asuhan individu pada Keluarga/masyarakat/
kelompok.
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat : a. Desa/Kecamatan
 b. Kota/Kabupaten
5. Melakukan dan mencatat Deteksi Dini Resiko Kebidanan
6. Melakukan pembinaan kepada
a. Posyandu dan Dasawisma
b. Kader Kesehatan,dukun beranak,keluarga resti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat.
7. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan pada :
a. Tingkat Desa/Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten/Kota
8. Melaksanakan kegiatan Advokasi Kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor ditingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan Audit Maternal dan perinatal
JUMLAH UNSUR UTAMA x 65 %
HASIL + NILAI IJAZAH + SERTIFIKAT DIKLAT ALIH JENJANG
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah,pengkajian,survey dan evaluasi
di bidang kebidanan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang di publukasikan :
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
4. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan sendiri di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
di sebarkan melalui kebidanan.
6. Menyampaikan pra saran berupa tinjauan,gagasan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjamahan/Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan.
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang di
publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisa ilmiah yang di muat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/juklak,teknis di bidang kebidanan
Membuat buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan.
IV JUMLAH
PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Nara sumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
1. Pengurus
2. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai sebagai :
1. Ketua/wakil ketua
2. Anggota
E. Perolehan Gelar Keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang sesuai dalam bidang tugasnya
1. Serjana SI/Diploma IV
2. Serjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
F. Perolehan Penghargaan/Tanda Jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
1. 30 ( tiga puluh ) tahun
2. 20 ( dua puluh ) tahun
3. 10 ( epuluh ) tahun
 JUMLAH
TOTAL JUMLAH

Lampiran Usulan :
1.Laporan kegiatan Harian
2. Laporan Kegiatan Bulanan solok, ................................................
3.Surat Tugas dan Hasil Kegiatan
4.Fotocopy Izajah
5.Fotocopy Kartu IBI
6.Sertifikat Diklat Penjenjangan
7. Foto copy SK CPNS
8. Foto copy SK PNS
9.Foto copy SK Terakhir RIA MARTANOFA,S.ST
10.Foto copy SK fungsional terakhir NIP.19810307 200212 2 003
11. PAK terakhir
12.
13.
14.

Catatan Pejabat Pengusul Tanggal :

Pejabat Pengusul

( )
NIP :

Catatan Tim Penilai Tanggal :

Tim Penilai I

( )
NIP :

Tanggal :
Tim Penilai II

( )
NIP :
Catatan Ketua Tim Penilai Tanggal :
Ketua Tim Penilai

.............................................................
NIP :
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
NOMOR :
Masa Penilaian Tanggal :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan
Angka Kreditnya :
7 Pangkat/Golongan/TMT :
8 Jabatan Bidan :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan Pelatihan Funsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan golongan II
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
3. Pengambilan/Penyediaan bahan Laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium :
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan secret vagina
d. Melakukan pengambilan secret servix
e. Melakukan pengambilan urine
f. Melakukan pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana :
Melakukan pemeriksaan darah
a. Melakukan pemeriksaan HB
b. Melakukan pemeriksaan Gol.Darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
 1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekologi & obstetric
pada : a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus Besar
G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa masalah
1) Persalinan : Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas,bayi baru lahir,KB,sederhana,Hormonal,oral
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Menopause,Klimakterium,
bayi,anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan : Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas,bayi baru lahir,KB,sederhana,Hormonal,oral
3) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Menopause,Klimakterium,
bayi,anak dan KB AKDR
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
3. Melaksanakan Tugas dikamar bedah sebagai sebagai :
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien : a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konsling klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologi
2. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologi ( Kegawat Daruratan Kebidanan )
L. Pengelolaan Asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d.Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
 b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan Tugas jaga/shif
a. Ditempat/RS
b. ON Call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan,
penyakit menular.
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3. Membuat laporan asuhan individu pada Keluarga/masyarakat/
kelompok.
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat : a. Desa/Kecamatan
b. Kota/Kabupaten
5. Melakukan dan mencatat Deteksi Dini Resiko Kebidanan
6. Melakukan pembinaan kepada
a. Posyandu dan Dasawisma
b. Kader Kesehatan,dukun beranak,keluarga resti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat.
7. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan pada :
a. Tingkat Desa/Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten/Kota
8. Melaksanakan kegiatan Advokasi Kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor ditingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan Audit Maternal dan perinatal
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah,pengkajian,survey dan evaluasi
di bidang kebidanan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang di publukasikan :
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk Makalah
3. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
4. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan sendiri di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
di sebarkan melalui kebidanan.

6. Menyampaikan pra saran berupa tinjauan,gagasan atau ulasan

ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjamahan/Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan.
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang di
publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisa ilmiah yang di muat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/juklak,teknis di bidang kebidanan
Membuat buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan.
IV JUMLAH
PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Nara sumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
1. Pengurus
2. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai sebagai :
1. Ketua/wakil ketua
2. Anggota
E. Perolehan Gelar Keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang sesuai dalam bidang tugasnya
1. Serjana SI/Diploma IV
2. Serjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
F. Perolehan Penghargaan/Tanda Jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
1. 30 ( tiga puluh ) tahun
2. 20 ( dua puluh ) tahun
3. 10 ( epuluh ) tahun
JUMLAH
TOTAL JUMLAH

Lampiran Usulan :
1.Laporan Bulanan
2.Laporan Harian
3.Surat Tugas/Hasil Kegiatan
4.Fotocopy Izajah
5.Fotocopy Kartu IBI
6.SK Pengurus IBI
7.Sertifikat

Lampiran : Tanggal :
Yang Mengusulkan

( )
NIP :

Catatan Pejabat Pengusul Tanggal :

Pejabat Pengusul

( )
NIP :

Catatan Tim Penilai Tanggal :

Pejabat Pengusul

( )
NIP :

Catatan Pejabat Penilai Tanggal :

Pejabat Pengusul

( )
NIP :
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FUNGSIONAL BIDAN MUDA
Nama : AFRIANI, S.Tr.Keb Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam
NIP : 19790401 200312 2 006 Kota : Solok
Golongan/TMT : Penata Tk I / IIId, 01 Oktober 2020 Propinsi : Sumatera Barat
Jabatan : Bidan Muda Bulan :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMLH AK KET
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Strata 3 (S3) Kebidanan 200
2. Strata 2 (S2) Kebidanan 150

3. Strata 1 (S1) / D IV Kebidanan 100

B. Pendidikan dan Pelatihan Funsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

1. Lamanya lebih dari 960 jam 15

2. Lamanya antara 641 - 960 jam 9

3. Lamanya antara 481 - 640jam 6

4. Lamanya antara 161 - 480 jam 3

5. Lamanya antara 81 - 160 jam 2

6. Lamanya antara 30 - 80 jam 1

C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
2
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan golongan III
JUMLAH NILAI PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.003

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,013

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,01 (10 keg)

2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.004

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,007

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,01 (10 keg)

C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.007

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,01

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,01 (10 keg)

D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.006

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,013

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,01(10 keg)

E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
 Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.006

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,01

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,02 (10 rencana)

F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.005

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,02

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,02 (10 keg)

2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.004

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,025

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,02 (10keg)

3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekologi & obstetric
pada : a. Kasus berat 0.007

b. Kasus khusus 80% x 0,011

c. Kasus Besar
G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Kasus Patologis 0.04
a. patologis kebidanan 80% x 0,1

b. patologis dengan penyakit penyerta 0,06 (10 keg)

c. Kegawat Daruratan Kebidanan

H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien di dalam : 0.025
masyarakat
2. Melakukan konsling klien/pasien pada :
Kasus Patologis 0.004
a. patologis kebidanan 80% x 0,017
b. patologis dengan penyakit penyerta 0,13 (10 keg)
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada : 0,05 (10 rujukan)

1. Kasus Fisiologi 0,2 (10 rujukan)

2. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
Kasus Patologis 0.002
a. patologis kebidanan 80% x 0,02

b. patologis dengan penyakit penyerta 0,02 (10 laporan)

c. Kegawat Daruratan Kebidanan

K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis 0.09
a. patologis kebidanan 80% x 0,2

b. patologis dengan penyakit penyerta 0,02 (10 laporan)

c. Kegawat Daruratan Kebidanan

 L. Pengelolaan Asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d.Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0,013 (semester)

c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan

d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan Tugas jaga/shif
a. Ditempat/RS
b. ON Call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan, 2
penyakit menular.
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : 0.012

masyarakat/wil;ayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan 80% x 0,06
di tingkat : a. Provinsi 80% x 0,07

b. Nasional/internasional 0.05

3. Membuat peta masalah kebidanan didaerah binaan 0.025

4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 0.025

5. Melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa

6. Melakukan pembinaan pada : 0.03
a. Bidan Praktik swasta, polindes, pustu 80& x 0,06

b. RB swasta/Pemerintah, Puskesmas dan Gerakan sayang ibu (GSI)

7. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat : 0.03

a. Provinsi 80% x 0,05

b. Nasional /internasional
8. Melaksanakan kegiatan Advokasi Kebidanan pada : 0.04
a. Lintas program dan lintas sektor di kab/kota 80% x 0,06

b. Lintas program dan lintas sektor di tingkat provinsi dan nasional 80% x 0,09

9. Melaksanakan Audit Maternal dan perinatal

JUMLAH NILAI PELAYANAN KEBIDANAN
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah,pengkajian,survey dan evaluasi
di bidang kebidanan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara 12.5
nasional 6

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI

2. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan : 8
a. Dalam bentuk Buku 4

b. Dalam bentuk makalah

3. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
 di publikasikan : 8
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara 4

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI

4. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan sendiri di bidang kebidanan 7.5
a. Dalam bentuk buku 3.5

b. Dalam bentuk makalah

5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang 2
di sebarkan melalui media massa.
6. Menyampaikan pra saran berupa tinjauan,gagasan atau ulasan 2.5
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjamahan/Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan.
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang :
di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara 7
nasional 3.5

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI

2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan :
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara 3
nasional 1.5

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 1.5

3. Membuat abstrak tulisa ilmiah yang di muat dalam penerbitan

JUMLAH NILA PENGEMBANGAN PROFESI

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 2 jam pelajaran

A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan 0.3
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai : 3
a. Pemrasaran 2

b. Pembahas/Moderator/Nara sumber 1

c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 1.5
a. Ketua 1

b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan 1
1. Pengurus 0.75

2. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai sebagai : 1
1. Ketua/wakil ketua 0.75

2. Anggota
E. Perolehan Gelar Keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang sesuai dalam bidang tugasnya 15
1. Strata 3 (S3) kesehatan 10

2. Strata 2 (S2) kesehatan 5

3.strata 1 (S1) / DIV kesehatan

F. Perolehan Penghargaan/Tanda Jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya : 3
1. 30 ( tiga puluh ) tahun 2
 2. 20 ( dua puluh ) tahun 1

3. 10 ( epuluh ) tahun 15

2. memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis 15

JUMLAH NILAI PENUNJANG KEBIDANAN

TOTAL NILAI KREDIT POINT

Solok,
Mengetahui Petugas Pelapor
Kepala Puskesmas Tanah Garam

dr.Puti Lindung Bulan AFRIANI, S. Tr. Keb

NIP.19740924 200212 2 001 NIP. 19790401 200312 2 006

KEGIATAN YANG DILAKUKAN DIBAWAH JENJANG JABATAN BIDAN AHLI

BULAN :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMLH AK KET
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FUNGSIONAL BIDAN PERTAMA
Nama : NANDA DONA MALINI,S.Tr.Keb Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam
NIP : 19851119 200902 2 004 Kota : Solok
Golongan : Penata Muda Tk I / IIIb Propinsi : Sumatera Barat
Jabatan : Bidan Pertama Bulan :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMLH AK KET
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Strata 3 (S3) Kebidanan 200
2. Strata 2 (S2) Kebidanan 150

3. Strata 1 (S1) / D IV Kebidanan 100

B. Pendidikan dan Pelatihan Funsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

1. Lamanya lebih dari 960 jam 15

2. Lamanya antara 641 - 960 jam 9

3. Lamanya antara 481 - 640jam 6

4. Lamanya antara 161 - 480 jam 3

5. Lamanya antara 81 - 160 jam 2

6. Lamanya antara 30 - 80 jam 1

C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
2
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan golongan III
JUMLAH NILAI PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.003

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,013

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,005 (10 keg)

2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.004

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,007

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,006 (10 keg)

C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 80% x 0,007

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,01

 c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,005 (10 keg)
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 80% x 0,006

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,013

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,006 (10 keg)

E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 80% x 0,006

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,01

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,008 (10keg)

F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.005

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,02

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,009 (10 keg)

2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.004

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,025

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,008 (10keg)

3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekologi & obstetric
pada : a. Kasus berat 80% x 0,007

b. Kasus khusus 80% x 0,11

c. Kasus Besar
G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 80% x 0.04

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,1

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,03 (10 keg)

H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien di dalam :
masyarakat 80% x 0.025
2. Melakukan konsling klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.004
b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,017
c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,06 (10 keg)
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :

1. Kasus Fisiologi 0,03 (10 keg)

2. Kasus Patologis 0,1 (10 keg)

J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.002
 b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,02

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,008 (10 keg)

K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 80% x 0,09

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,2

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,008 (10 keg)

L. Pengelolaan Asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d.Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
80% x 0,013
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan (semester)
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan Tugas jaga/shif
a. Ditempat/RS
b. ON Call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan,
penyakit menular. 2
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :

masyarakat/wil;ayah/kelompok 0.012
2. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat : a. Provinsi 80% x 0,06

b. Nasional/internasional 80% x 0,07

3. Membuat peta masalah kebidanan didaerah binaan 0.05

4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 80% x 0,025

5. Melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa 80% x 0,025

6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan Praktik swasta, polindes, pustu 80% x 0,03

b. RB swasta/Pemerintah, Puskesmas dan Gerakan sayang ibu (GSI) 80& x 0,06

7. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :

a. Provinsi 80% x 0,03

b. Nasional /internasional 80% x 0,05

8. Melaksanakan kegiatan Advokasi Kebidanan pada :
a. Lintas program dan lintas sektor di kab/kota 80% x 0,04

b. Lintas program dan lintas sektor di tingkat provinsi dan nasional 80% x 0,06

9. Melaksanakan Audit Maternal dan perinatal 80% x 0,09

JUMLAH NILAI PELAYANAN KEBIDANAN
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah,pengkajian,survey dan evaluasi
di bidang kebidanan yang di publikasikan :
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional 12.5

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 6

2. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan :
a. Dalam bentuk Buku 8

b. Dalam bentuk makalah 4

3. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara 8

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 4

4. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan sendiri di bidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku 7.5

b. Dalam bentuk makalah 3.5

5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
di sebarkan melalui media massa. 2
6. Menyampaikan pra saran berupa tinjauan,gagasan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5
B. Penerjamahan/Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan.
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang :
di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional 7

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 3.5

2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan :
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional 3

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 1.5

3. Membuat abstrak tulisa ilmiah yang di muat dalam penerbitan 1.5

JUMLAH NILA PENGEMBANGAN PROFESI

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan 2 jam pelajaran
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.3
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran 3

b. Pembahas/Moderator/Nara sumber 2

c. Peserta 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.5

b. Anggota 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
1. Pengurus 1

2. Anggota 0.75
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai sebagai :
1. Ketua/wakil ketua 1

2. Anggota 0.75
 E. Perolehan Gelar Keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang sesuai dalam bidang tugasnya
1. Strata 3 (S3) kesehatan 15

2. Strata 2 (S2) kesehatan 10

3.strata 1 (S1) / DIV kesehatan 5

F. Perolehan Penghargaan/Tanda Jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
1. 30 ( tiga puluh ) tahun 3

2. 20 ( dua puluh ) tahun 2

3. 10 ( epuluh ) tahun 1

2. memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis 15

JUMLAH NILAI PENUNJANG KEBIDANAN

TOTAL NILAI KREDIT POINT

Solok,
Mengetahui Petugas Pelapor
Kepala Puskesmas Tanah Garam

dr.MINDASARI NANDA DONA MALINI,S.Tr.Keb

NIP.19660809 200604 2 001 NIP. 19851119 200902 2 004

KEGIATAN YANG DILAKUKAN DIBAWAH JENJANG JABATAN BIDAN AHLI

BULAN :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMLH AK KET
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN FUNGSIONAL BIDAN MUDA
Nama : AFRIANI, S.Tr.Keb
NIP : 19790401 200312 2 006 Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam
Golongan : Penata Tk I / IIId Kota : Solok
Jabatan : Bidan Muda Propinsi : Sumatera Barat
Bulan :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JMLH AK KET
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah

1. Strata 3 (S3) Kebidanan 200

2. Strata 2 (S2) Kebidanan 150

3. Strata 1 (S1) / D IV Kebidanan 100

B. Pendidikan dan Pelatihan Funsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15

2. Lamanya antara 641 - 960 jam 9

3. Lamanya antara 481 - 640jam 6

4. Lamanya antara 161 - 480 jam 3

5. Lamanya antara 81 - 160 jam 2

6. Lamanya antara 30 - 80 jam 1

C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
2
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan golongan III
JUMLAH NILAI PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.003

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,013

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,01 (10 keg)

2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.004

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,007

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,01 (10 keg)

C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.007

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,01

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,01 (10 keg)

D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus Patologis
 a. patologis kebidanan 0.006

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,013

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,01(10 keg)

E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.006

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,01

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,02 (10 rencana)

F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.005

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,02

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,02 (10 keg)

2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.004

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,025

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,02 (10keg)

3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekologi & obstetric
pada : a. Kasus berat 0.007

b. Kasus khusus 80% x 0,011

G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.04

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,1

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,06 (10 keg)

H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien di dalam :
masyarakat 0.025
2. Melakukan konsling klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.004

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,017

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,13 (10 keg)

I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologi 0,05 (10 rujukan)

2. Kasus Patologis 0,2 (10 rujukan)

J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.002

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,02

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,02 (10 laporan)

 K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.09

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,2

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,02 (10 laporan)

L. Pengelolaan Asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d.Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu

c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan 0,013 (semester)

d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan Tugas jaga/shif
a. Ditempat/RS
b. ON Call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan,
penyakit menular. 2
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :

masyarakat/wil;ayah/kelompok 0.012
2. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan

di tingkat : a. Provinsi 80% x 0,06

b. Nasional/internasional 80% x 0,07

3. Membuat peta masalah kebidanan didaerah binaan 0.05

4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 0.025

5. Melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa 0.025

6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan Praktik swasta, polindes, pustu 0.03

b. RB swasta/Pemerintah, Puskesmas dan Gerakan sayang ibu (GSI) 80& x 0,06

7. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Provinsi 0.03

b. Nasional /internasional 80% x 0,05

8. Melaksanakan kegiatan Advokasi Kebidanan pada :
a. Lintas program dan lintas sektor di kab/kota 0.04

b. Lintas program dan lintas sektor di tingkat provinsi dan nasional 80% x 0,06

9. Melaksanakan Audit Maternal dan perinatal 80% x 0,09

JUMLAH NILAI PELAYANAN KEBIDANAN

III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah,pengkajian,survey dan evaluasi
di bidang kebidanan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
 nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 6
2. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan :
a. Dalam bentuk Buku 8

b. Dalam bentuk makalah 4

3. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara 8

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 4

4. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan sendiri di bidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku 7.5
b. Dalam bentuk makalah 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
di sebarkan melalui media massa. 2
6. Menyampaikan pra saran berupa tinjauan,gagasan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5
B. Penerjamahan/Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan.
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang :
di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 3.5
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan :
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional 3

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 1.5

3. Membuat abstrak tulisa ilmiah yang di muat dalam penerbitan 1.5

JUMLAH NILA PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan 2 jam pelajaran
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.3
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran 3
b. Pembahas/Moderator/Nara sumber 2
c. Peserta 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.5

b. Anggota 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
1. Pengurus 1

2. Anggota 0.75
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai sebagai :
1. Ketua/wakil ketua 1

2. Anggota 0.75
E. Perolehan Gelar Keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang sesuai dalam bidang tugasnya
 1. Strata 3 (S3) kesehatan 15

2. Strata 2 (S2) kesehatan 10

3.strata 1 (S1) / DIV kesehatan 5

F. Perolehan Penghargaan/Tanda Jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
1. 30 ( tiga puluh ) tahun 3

2. 20 ( dua puluh ) tahun 2

3. 10 ( epuluh ) tahun 1

2. memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis 15

JUMLAH NILAI PENUNJANG KEBIDANAN

TOTAL NILAI KREDIT POINT

Mengetahui Solok,
Kepala Puskesmas Tanah Garam Petugas Pelapor

dr.Puti Lindung Bulan AFRIANI, S.Tr.keb

NIP.19740924 200212 2 001 NIP. 19790401 200312 2 006

KEGIATAN YANG DILAKUKAN DIBAWAH JENJANG JABATAN BIDAN AHLI

PERIODE :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JMLH AK KET
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN FUNGSIONAL BIDAN PERTAMA
Nama : NANDA DONA MALINI, S.Tr.Keb
NIP : 19851119 200902 2 004 Unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam
Golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb Kota : Solok
Jabatan : Bidan pertama Propinsi : Sumatera Barat
Bulan :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JMLH AK KET
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah

1. Strata 3 (S3) Kebidanan 200

2. Strata 2 (S2) Kebidanan 150

3. Strata 1 (S1) / D IV Kebidanan 100

B. Pendidikan dan Pelatihan Funsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15

2. Lamanya antara 641 - 960 jam 9

3. Lamanya antara 481 - 640jam 6

4. Lamanya antara 161 - 480 jam 3

5. Lamanya antara 81 - 160 jam 2

6. Lamanya antara 30 - 80 jam 1

C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
2
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan golongan III
JUMLAH NILAI PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.003

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,013

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,005 (10 keg)

2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.004

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,007

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,006 (10 keg)

C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
 Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 80% x 0,007

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,01

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,005 (10 keg)

D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 80% x 0,006

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,013

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,006 (10 keg)

E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 80% x 0,006

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,01

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,008 (10keg)

F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.005

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,02

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,009 (10 keg)

2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.004

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,025

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,008 (10keg)

3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekologi & obstetric
pada : a. Kasus berat 80% x 0,007

b. Kasus khusus 80% x 0,11

G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 80% x 0.04

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,1

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,03 (10 keg)

H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien di dalam :
masyarakat 80% x 0.025
2. Melakukan konsling klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.004

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,017

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,06 (10 keg)

I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologi 0,03 (10 keg)
 2. Kasus Patologis 0,1 (10 keg)
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 0.002

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,02

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,008 (10 keg)

K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan 80% x 0,09

b. patologis dengan penyakit penyerta 80% x 0,2

c. Kegawat Daruratan Kebidanan 0,008 (10 keg)

L. Pengelolaan Asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d.Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu

c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan 80% x 0,013 (semester)

d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan Tugas jaga/shif
a. Ditempat/RS
b. ON Call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan,
penyakit menular. 2
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :

masyarakat/wil;ayah/kelompok 0.012
2. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan

di tingkat : a. Provinsi 80% x 0,06

b. Nasional/internasional 80% x 0,07

3. Membuat peta masalah kebidanan didaerah binaan 0.05

4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 80% x 0,025

5. Melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa 80% x 0,025

6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan Praktik swasta, polindes, pustu 80% x 0,03

b. RB swasta/Pemerintah, Puskesmas dan Gerakan sayang ibu (GSI) 80& x 0,06

7. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Provinsi 80% x 0,03

b. Nasional /internasional 80% x 0,05

8. Melaksanakan kegiatan Advokasi Kebidanan pada :
a. Lintas program dan lintas sektor di kab/kota 80% x 0,04
 b. Lintas program dan lintas sektor di tingkat provinsi dan nasional 80% x 0,06

9. Melaksanakan Audit Maternal dan perinatal 80% x 0,09

JUMLAH NILAI PELAYANAN KEBIDANAN

III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah,pengkajian,survey dan evaluasi
di bidang kebidanan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 6
2. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan :
a. Dalam bentuk Buku 8

b. Dalam bentuk makalah 4

3. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara 8

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 4

4. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan sendiri di bidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku 7.5
b. Dalam bentuk makalah 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
di sebarkan melalui media massa. 2
6. Menyampaikan pra saran berupa tinjauan,gagasan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5
B. Penerjamahan/Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan.
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang :
di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 3.5
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan :
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional 3

b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 1.5

3. Membuat abstrak tulisa ilmiah yang di muat dalam penerbitan 1.5

JUMLAH NILA PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan 2 jam pelajaran
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.3
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran 3
b. Pembahas/Moderator/Nara sumber 2
c. Peserta 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.5

b. Anggota 1
 C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
1. Pengurus 1

2. Anggota 0.75
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai sebagai :
1. Ketua/wakil ketua 1

2. Anggota 0.75
E. Perolehan Gelar Keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang sesuai dalam bidang tugasnya
1. Strata 3 (S3) kesehatan 15

2. Strata 2 (S2) kesehatan 10

3.strata 1 (S1) / DIV kesehatan 5

F. Perolehan Penghargaan/Tanda Jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
1. 30 ( tiga puluh ) tahun 3

2. 20 ( dua puluh ) tahun 2

3. 10 ( epuluh ) tahun 1

2. memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis 15

JUMLAH NILAI PENUNJANG KEBIDANAN

TOTAL NILAI KREDIT POINT

Mengetahui Solok,
Kepala Puskesmas Tanah Garam Petugas Pelapor

dr.MIDASARI NANDA DONA MALINI, S.Tr.Keb

NIP.19660809 200604 2 001 NIP. 19851119 200902 2 004

KEGIATAN YANG DILAKUKAN DIBAWAH JENJANG JABATAN BIDAN AHLI

PERIODE :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JMLH AK KET
 LAMPIRAN II A
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/01/2001
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN MUDA
NOMOR :
Instansi : Puskesmas Tanah Garam Dinkes Kota Solok Masa Penlilaian tanggal :

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : AFRIANI, S.Tr.keb
2. N I P : 19790401 200312 2 003
3. Nomor Seri Kartu Pegawai :
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Dumai, 1 April 1979
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan Yang Diperhitungkan Angka Kreditnya : D IV Bidan
7. Jabatan Bidan / TMT : Bidan Muda / 1 Oktober 2020
8. Masa Kerja Golongan Lama :
9. Masa Kerja golongan Baru :
10.unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam Dinas Kesehatan Kota Solok

ANGKA KREDIT MENURUT

II UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Strata 3 (S3) Kebidanan
2. Strata 2 (S2) Kebidanan
3. Strata 1 (S1) / D IV Kebidanan
B. Pendidikan dan Pelatihan Funsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan golongan III
JUMLAH NILAI PENDIDIKAN
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
 3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekologi & obstetric
pada : a. Kasus berat
b. Kasus khusus
G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien di dalam :
masyarakat
2. Melakukan konsling klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologi
2. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
L. Pengelolaan Asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d.Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan Tugas jaga/shif
a. Ditempat/RS
b. ON Call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan,
penyakit menular.
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
masyarakat/wil;ayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat : a. Provinsi
b. Nasional/internasional
3. Membuat peta masalah kebidanan didaerah binaan
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan
5. Melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan Praktik swasta, polindes, pustu
b. RB swasta/Pemerintah, Puskesmas dan Gerakan sayang ibu (GSI)
7. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Provinsi
b. Nasional /internasional
8. Melaksanakan kegiatan Advokasi Kebidanan pada :
a. Lintas program dan lintas sektor di kab/kota
b. Lintas program dan lintas sektor di tingkat provinsi dan nasional
9. Melaksanakan Audit Maternal dan perinatal
JUMLAH NILAI PELAYANAN KEBIDANAN
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah,pengkajian,survey dan evaluasi
di bidang kebidanan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan :
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
 4. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan sendiri di bidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
di sebarkan melalui media massa.
6. Menyampaikan pra saran berupa tinjauan,gagasan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjamahan/Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan.
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang :
di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan :
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisa ilmiah yang di muat dalam penerbitan
JUMLAH NILA PENGEMBANGAN PROFESI
4 PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Nara sumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
1. Pengurus
2. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai sebagai :
1. Ketua/wakil ketua
2. Anggota
E. Perolehan Gelar Keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang sesuai dalam bidang tugasnya
1. Strata 3 (S3) kesehatan
2. Strata 2 (S2) kesehatan
3.strata 1 (S1) / DIV kesehatan
F. Perolehan Penghargaan/Tanda Jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
1. 30 ( tiga puluh ) tahun
2. 20 ( dua puluh ) tahun
3. 10 ( epuluh ) tahun
2. memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH NILAI PENUNJANG KEBIDANAN
TOTAL NILAI KREDIT POINT

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. surat pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2. surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
3. surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan
4. Fotocopy PAK terakhir
5. Foto copy SK Terakhir Solok,......................................................
6. Foto copy SK CPNS
 7. Foto copy SK PNS
8. Foto copy Surat tugas kegiatan lainnya
9. Foto copy kegiatan harian
10. Foto copy kartu anggota IBI
11. Foto copy ijazah terakhir
12. AFRIANI, S.Tr.Keb
NIP.19790401 200312 2 006

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1. Solok,........................................................
2. Kepala Puskesmas
3.
4.

dr. Puti Lindung Bulan

NIP.19740924 200212 2 001

V Catatan Anggota Tim Penilai :

1. Solok,........................................................
2. Tim Penilai I
3.
4.

..........................................................
NIP

Solok,........................................................
Tim Penilai II

..........................................................
NIP

VI Catatan Ketua Tim Penilai :

1. Solok,........................................................
2. Ketua Tim Penilai
3.
4.

..........................................................
NIP

KEGIATAN DIBAWAH JENJANG BIDAN AHLI

PERIODE :

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
LAMPIRAN II A
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/01/2001
NOMOR : 25 TAHUN 2008
 TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PERTAMA
NOMOR :
Instansi : Puskesmas Tanah Garam Dinkes Kota Solok Masa Penlilaian tanggal :

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : RIA MARTANOFA, S.ST
2. N I P : 19810307 200212 2 003
3. Nomor Seri Kartu Pegawai : L 104839
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Koto Baru, 07 Maret 1981
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan Yang Diperhitungkan Angka Kreditnya : D IV Bidan
7. Jabatan Bidan / TMT : Bidan Pertama / 1 Oktober 2014
8. Masa Kerja Golongan Lama :
9. Masa Kerja golongan Baru :
10.unit Kerja : Puskesmas Tanah Garam Dinas Kesehatan Kota Solok

ANGKA KREDIT MENURUT

II UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Strata 3 (S3) Kebidanan
2. Strata 2 (S2) Kebidanan
3. Strata 1 (S1) / D IV Kebidanan
B. Pendidikan dan Pelatihan Funsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan golongan III
JUMLAH NILAI PENDIDIKAN
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan

2. Mempersiapkan alat dan obat pada :

Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
 3. Mempersiapkan tindakan operatif gynekologi & obstetric
pada : a. Kasus berat
b. Kasus khusus
G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien di dalam :
masyarakat
2. Melakukan konsling klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologi
2. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Kasus Patologis
a. patologis kebidanan
b. patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat Daruratan Kebidanan
L. Pengelolaan Asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d.Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan Perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan Tugas jaga/shif
a. Ditempat/RS
b. ON Call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan Tugas pada Daerah Konflik/Rawan,
penyakit menular.
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
masyarakat/wil;ayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat : a. Provinsi
b. Nasional/internasional
3. Membuat peta masalah kebidanan didaerah binaan
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan
5. Melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan Praktik swasta, polindes, pustu
b. RB swasta/Pemerintah, Puskesmas dan Gerakan sayang ibu (GSI)
7. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Provinsi
b. Nasional /internasional
8. Melaksanakan kegiatan Advokasi Kebidanan pada :
a. Lintas program dan lintas sektor di kab/kota
b. Lintas program dan lintas sektor di tingkat provinsi dan nasional
9. Melaksanakan Audit Maternal dan perinatal
JUMLAH NILAI PELAYANAN KEBIDANAN
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah,pengkajian,survey dan evaluasi
di bidang kebidanan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI

2. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil penelitian,pengkajian,

survey dan evaluasi di bidang kebidanan :
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
4. Membuat Karya Tulis/Karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan sendiri di bidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
di sebarkan melalui media massa.
6. Menyampaikan pra saran berupa tinjauan,gagasan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjamahan/Penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan.
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang :
di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan :
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisa ilmiah yang di muat dalam penerbitan
JUMLAH NILA PENGEMBANGAN PROFESI
4 PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Nara sumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
1. Pengurus
2. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim Penilai sebagai :
1. Ketua/wakil ketua
2. Anggota
E. Perolehan Gelar Keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang sesuai dalam bidang tugasnya
1. Strata 3 (S3) kesehatan
2. Strata 2 (S2) kesehatan
3.strata 1 (S1) / DIV kesehatan
F. Perolehan Penghargaan/Tanda Jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
1. 30 ( tiga puluh ) tahun
2. 20 ( dua puluh ) tahun
3. 10 ( epuluh ) tahun
2. memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH NILAI PENUNJANG KEBIDANAN
TOTAL NILAI KREDIT POINT

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. surat pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2. surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
 3. surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan
4. Fotocopy PAK terakhir
5. Foto copy SK Terakhir Solok,......................................................
6. Foto copy SK CPNS
7. Foto copy SK PNS
8. Foto copy Surat tugas kegiatan lainnya
9. Foto copy kegiatan harian
10. Foto copy kartu anggota IBI
11. Foto copy ijazah terakhir
12. RIA MARTANOFA, S.ST
NIP.19810307 200212 2 003

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1. Solok,........................................................
2. Kepala Puskesmas
3.
4.

dr. MINDASARI
NIP.19660809 200604 2 001

V Catatan Anggota Tim Penilai :

1. Solok,........................................................
2. Tim Penilai I
3.
4.

..........................................................
NIP

Solok,........................................................
Tim Penilai II

..........................................................
NIP

VI Catatan Ketua Tim Penilai :

1. Solok,........................................................
2. Ketua Tim Penilai
3.
4.

..........................................................
NIP

KEGIATAN DIBAWAH JENJANG BIDAN AHLI

PERIODE :

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
NO UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
 KEGIATAN HARIAN BIDAN
NAMA : NANDA DONA MALINI, S.Tr.Keb Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
NIP : 1985119 200902 2 004 Jabatan : Bidan Pertama

NO Data Subjektif Data Objektif

KEGIATAN Assesment Penatalaksanaan/ hasil kegiatan
HARI/TGL Keluhan KU Pemeriksaan
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FUNGSIO
Nama :
NIP :
Golongan :
Jabatan :

NILAI
No BUTIR KEGIATAN
KREDIT

1 2 3 4 5 6
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan

0.001

Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi

1) Tanpa Masalah 0.0008

(0.003x80%)
=0.0024
2) Bermasalah

2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :

a. Kasus Fisiologi

1) Tanpa Masalah 0.0008

(0.002x80%) =
0.0016

2) Bermasalah
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian

1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah 0.0005

(0.001x80%) =
0.0008

b. Bermasalah
D. Pelaksanaan Kolaborasi

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

1. Kasus Fisiologi

a. Tanpa Masalah 0.0005

E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

1. Kasus Fisiologi

a. Tanpa Masalah 0.0007

F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologi

1) Tanpa Masalah 0.0005

2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologi
0.0007

1) Tanpa Masalah

(0.002x80%) =
0.0016
2) Bermasalah
G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien

1. Kasus Fisiologi

a. Tanpa masalah

melaksanakan asuhan kebidadanan pada kasus fisiologis tanpa

masalah Kesehatan Reproduksi Remaja dan 0.003
Menopause,Klimakterium,bayi anak dan KB AKDR

b. Bermasalah
melaksanakan asuhan kebidadanan pada kasus fisiologis
(0.001x80%) =
bemasalah Ibu hamil, ibu nifas,bayi baru
0.0008
lahir,KB,sederhana,Hormonal,oral

melaksanakan asuhan kebidadanan pada kasus fisiologis

bermasalah Kesehatan Reproduksi Remaja dan (0.001x80%) =
Menopause,Klimakterium,bayi anak dan KB AKDR 0.0008
H. Evaluasi Asuhan Kebidanan

Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :

0.0006
1. Kasus Fisiologi

a. Tanpa Masalah
I. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1. Kasus Fisiologi 0.0008

a. Tanpa Masalah
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

NILAI
UNSUR TAMBAHAN
KREDIT
1 2 3 4 5 6
 Mengetahui

Kepala Puskesmas Tanah Garam

RAN HARIAN KEGIATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

LOOG BOOOK KEGIATAN JUNI 2022

NILAI KREDIT
YANG DIPEROLEH

VOL JML
7 8 9 10 11 12 13 14 15
BUKTI FISIK KEGIATAN
NILAI KREDIT
YANG DIPEROLEH
Peserta Uji Kompetensi
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
Nama :
NIP :
Golongan :
Jabatan :

LOOG BOOOK KEGIATAN JUNI 2022 NILAI KREDIT

NILAI YANG
No BUTIR KEGIATAN DIPEROLEH
KREDIT
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 VOL JML
II PELAYANAN KEBIDANAN

A. Persiapan Pelayanan Kebidanan

0.001
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah 0.0008

(0.003x80%)
=0.0024
2) Bermasalah
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi

1) Tanpa Masalah 0.0008

(0.002x80%)
= 0.0016
2) Bermasalah
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah 0.0005

(0.001x80%)
= 0.0008
b. Bermasalah
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah 0.0005
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah 0.0007
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah 0.0005
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologi 0.0007
1) Tanpa Masalah

(0.002x80%)
= 0.0016
2) Bermasalah
G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa masalah

Kesehatan Reproduksi Remaja dan

0.003
Menopause,Klimakterium,bayi anak dan KB AKDR

b. Bermasalah

1) Ibu hamil, ibu nifas,bayi baru (0.001x80%)

lahir,KB,sederhana,Hormonal,oral bermasalah = 0.0008

2) Kesehatan Reproduksi Remaja dan (0.001x80%)

Menopause,Klimakterium,bayi anak dan KB AKDR = 0.0008
 H. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada
0.0006
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
I. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
0.0008
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

NILAI KREDIT
NILAI BUKTI FISIK KEGIATAN YANG
UNSUR TAMBAHAN DIPEROLEH
KREDIT
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui Peserta Uji KompUji Kompetensi

Kepala Puskesmas Tanah Garam
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
Nama :
NIP :
Golongan :
Jabatan :

NILAI KREDIT YANG

NILAI LOOG BOOOK KEGIATAN JUNI 2022 DIPEROLEH
No BUTIR KEGIATAN
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VOL JML
PELAYANAN KEBIDANAN

A. Persiapan Pelayanan Kebidanan

0.001
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesis klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah 0.0008

(0.003x80%)
=0.0024
2) Bermasalah
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah 0.0008
(0.002x80%)
2) Bermasalah = 0.0016
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah 0.0005
(0.001x80%)
= 0.0008
b. Bermasalah
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah 0.0005
E. Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah 0.0007
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologi
1) Tanpa Masalah 0.0005
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologi 0.0007
1) Tanpa Masalah
 (0.002x80%)
= 0.0016
2) Bermasalah
G.Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa masalah

Kesehatan Reproduksi Remaja dan

0.003
Menopause,Klimakterium,bayi anak dan KB AKDR

b. Bermasalah

1) Ibu hamil, ibu nifas,bayi baru (0.001x80%)

lahir,KB,sederhana,Hormonal,oral bermasalah = 0.0008

2) Kesehatan Reproduksi Remaja dan (0.001x80%)

Menopause,Klimakterium,bayi anak dan KB AKDR = 0.0008
H. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Malakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
0.0006
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
I. Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
0.0008
1. Kasus Fisiologi
a. Tanpa Masalah
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

NILAI KREDIT YANG

NILAI BUKTI FISIK KEGIATAN DIPEROLEH
UNSUR TAMBAHAN
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui Peserta Uji Kompetensi

Kepala Puskesmas Tanah Garam