LOG BOOK

PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN PROFESI

SIKLUS PRAKTEK KEBIDAANAN FISIOLOGIS HOLISTIK PERSALINAN DAN BBL

NAMA MAHASISWA: SISRI YANTI NOVIONA

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS FORT DE KOCK
TA. 2023/2024
 IDENTITAS MAHASISWA

Nama Mahasiswa : SISRI YANTI NOVIONA

NIM : 2315901071
Tempat/Tgl Lahir : PADANG PANJANG, 05 NOVEMBER 1992
Alamat : Jr. KOTO RANAH, NAGARI MUARO TAKUNG,
KEC. KAMANG BARU, KAB. SIJUNJUNG
Telepon / Hp : 0822 9950 1826

Asal Institusi : UNIVERSITAS FORT DE KOCK

Riwayat Pendidikan : SD N 13 MUARO TAKUNG TAHUN 1999-2005

SMP N 11 SIJUNJUNG TAHUN 2005-2007

SMA N 9 SIJUNJUNG TAHUN 2007-2010

D III KEBIDANAN STIKES FORT DE KOCK BUKITTINGGI TAHUN 2010-2013

S1 KEBIDANAN UNIVERSITAS FORT DE KOCK BUKITTINGGI TAHUN 2022-2023

N DAFTAR CAPAIAN KASUS SIKLUS ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI HOLISTIK PARAF
O KETERAMPILAN PERSALINAN DAN BBL
Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus Kasu Kasu Kasu Kasu CI CI
1 2 3 4 5 6 s7 s8 s9 s 10 LP LP
M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B
TANGGAL
1 Penilaian awal bayi √ √ √ √ √
baru lahir

2 Pemotongan tali pusat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 Inisiasi Menyusui Dini √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

(IMD)

4 Pengukuran √ √ √ √ √
antropometri

5 Pemeriksaan fisik bayi √ √ √ √ √

baru Lahir

6 Pemantauan Tanda √ √ √ √ √
Tanda Vital bayi baru
lahir
7 Pemberian tanda √ √ √ √ √
pengenal bayi baru
lahir
8 Penilaian kesesuaian √ √ √ √ √
gestasi dengan kondisi
 bayi baru lahir
9 Pemeriksaan refleks √ √ √ √ √
pada bayi baru lahir

10 Pencegahan hipotermi √ √ √ √ √

11 Pengisapan lendir √ √ √ √ √
menggunakan deele

12 Pengisapan lender
menggunakan suction

13 Deteksi awal cacat √ √ √ √ √

bawaan melalui
pemeriksaan fisik
14 Identifikasi bayi baru √ √ √ √ √
lahir Bermasalah

15 Pengambilan sediaan
untuk melakukan
skrining tiroid
16 Asuhan Bayi baru lahir
dengan ibu penderita
penyakit infeksi
(Demam Berdarah
Dengue/DBD, Malaria,
dll)
17 Asuhan Bayi baru lahir
dengan ibu kecanduan
 narkotika,
psikotropika, dan zat
adiktif. (NAPZA)
18 Asuhan bayi baru lahir
dengan ibu HIV

19 Asuhan bayi baru lahir

dengan ibu Hepatitis

20 Asuhan bayi baru lahir

dengan ibu sifilis

21 Pemeriksaan gula
darah sewaktu pada
bayi baru lahir
22 Pemberian Vit K 1 √ √ √ √ √

23 Pemeriksaan fisik √ √ √ √ √
terfokus dalam
persalinan
24 Penapisan awal √ √ √ √ √
persalinan

25 Penentuan inpartu √ √ √ √ √

26 Dukungan fisik dan √ √ √ √ √

psikologis dalam
persalinan
27 Pemantauan √ √ √ √ √
persalinan dengan
Partograph
28 Penilaian rupture uteri √ √ √ √ √

29 Penilaian kesesuaian √ √ √ √ √
antara panggul dan
janin dari hasil
pemeriksaan palpasi
dan panggul dalam
30 Asuhan persalinan √ √ √ √ √
Kala Normal

31 Tehnik mengurangi √ √ √ √ √
nyeri secara
nonfarmakologi
selama persalinan dan
kelahiran
32 Tehnik mengurangi √ √ √ √ √
nyeri secara
farmakologi dalam
persalinan dan
kelahiran
33 Amniotomi saat kala II

34 Anastesi Perineum
35 Episiotomi

36 Pertolongan √ √ √ √ √
persalinan Kala II
Normal
37 Jepit, potong dan ikat √ √ √ √ √
tali Pusat

38 Inisiasi Menyusu Dini √ √ √ √ √

39 Pertolongan √ √ √ √ √
persalinan Kala III
Normal
40 Manajemen Aktif kala √ √ √ √ √
III

41 Pemeriksaan placenta √ √ √ √ √
(kotiledon, selaput
dan kelainan)
42 Pemeriksaan jumlah √ √ √ √ √
pengeluaran darah
pervaginam
43 Pemeriksaan luka √ √ √ √ √
jalan lahir

44 Penjahitan Luka Jalan

Lahir derajat 1 dan 2
45 Penjahitan Luka Jalan
Lahir derajat 3

46 Penjahitan Luka Jalan

Lahir derajat 4

47 Penjahitan Portio

48 Akselerasi persalinan √ √ √ √ √

49 Dokumentasi √ √ √ √ √

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

NO TANGGAL NAMA SOAP REFLEKSI TDD CI LP TDD CI
 PASIEN AKD
(DATA FOKUS SAJA)
1. 02-12-2023 Ny. R 37 thn I. Data Subjektif Kasus Ny. R
1. Alasan Utama Masuk : ibu mengatakan nyeri G4P3A0H3 UK 39-40
pinggang menjalar ke ari-ari yang semakin sering minggu inpartu kala I
sejak pukul 03.00 WIB dan keluar lendir bercampur fase aktif, janin hidup
darah sejak pukul 05.00 WIB dan keluar air-air sejak tunggal intrauterine
pukul 06.00 WIB. Ibu mengatakan sudah merasakan presentasi kepala kesan
ingin meneraan dan terasa ingin BAB. jalan lahir normal dan
2. Riwayat Kehamilan Sekarang keadaan umum ibu
a) Hari Pertama Haid Terakhir: 01-03-2023 baik. Berdasarkan data
b) Umur Kehamilan : 39-40 minggu subyektif yang
c) Tafsiran Persalinan : 08-12-2023 diperoleh pada
3. Riwayat Persalinan Yang Lalu : G4P3A0H3 pengkajian bahwa
4. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari mengatakan nyeri
a. Pola Makan Terakhir pinggang menjalar ke
1) Nutrisi ari-ari semakin sering
a) Frekuensi : 3x dan keluar lendir
b) Menu : bercampur darah. Pada
(1) Pagi : 1 piring lontong data subjektif pada
(2) Siang : 1 piring nasi + 1 potong ikan pemeriksaan abdomen
 + 3 sendok sayur kontraksi 5 dalam 10
(3) Malam : 1 piring nasi + 1 telur + 3 menit durasi 40-45
sendok sayur menit, pada genitalia
c) Porsi : 1 piring sedang tampak pengeluaran
d) Keluhan : tidak ada lendir campur darah
2) Cairan dan air ketuban, pada
a) Frekuensi : 2-3x pemeriksaan dalam
b) Jenis : air putih dan teh pada pukul 08.00 WIB
c) Keluhan : tidak ada portio menipis dan
3) Pola Eliminasi Terakhir pembukaan 10 cm.
a. BAK Bayi lahir pada pukul
1) Frekuensi : 2-3x 08.00 WIB dengan
2) Warna : kuning jernih jenis kelamin
3) Bau : khas perempuan, BB 3600
4) Konsistesi : cair gram dan PB 49 cm.
5) Keluhan : tidak ada kemudian pada kasus
b. BAB Ny. R dilakukan
1) Frekuensi : 1x asuhan kala I-IV
2) Warna : kecoklatan persalinan dan bayi
3) Bau : khas baru lahir.
 4) Konsistesi : lembek
5) Keluhan : tidak ada
4) Pola Istirahat dan Tidur Terakhir
a. Lama Tidur Siang :-
b. Lama Tidur Malam: 3-4 jam
c. Keluhan : nyeri pinggang
menjalar ke ari-ari

Data Objektif
a. KU : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Keadaan Emosional : stabil
d. TB : 152 cm
e. BB Sebelum Hamil : 56 kg
f. BB Sekarang : 68 kg
g. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 83x/menit
P : 20x/menit
S : 36°C
h. Abdomen
1) Inspeksi
a) Pembesaran Perut : sesuai usia kehamilan
b) Bekas Luka Operasi : tidakada
c) Strie Gravidarum : ada
d) Linea : ada
e) Kelainan Lain : tidakada
2) Palpasi
 Kontraksi : 5 kali dalam 10 menit, dengan durasi
40 – 45 detik
 Leopold
(a) L I
TFU: 1 jari dibawah PX, 34 cm
FU Teraba : pada fundus teraba bagian
besar, lunak, agak bundar dan tidak
melenting kemungkinan bokong janin.
(b) L II : Pada perut ibu bagian kiri teraba satu
bagian yang memanjang, keras, datar,
kemungkinan punggung janin dan pada
bagian kanan teraba tojolan-tonjolan kecil
 kemungkinan ekstremitas janin
(c) L III : Pada bagian bawah perut ibu teraba
satu bagian yang keras, bulat dan tidak
melenting serta tidak bisa digoyangkan
kemungkinan kepala janin dan sudah masuk
PAP.
(d) L IV : 0/5, Divergen
TBBJ : 3410 gram
i. Auskultasi
a) DJJ : ada
b) Frekuensi : 140 x/menit
c) Irama : kuat
d) Intensitas : teratur
e) Puntum Maksimum: atas simphisis bagian kiri
j. Genitalia Luar / Eksterna
1) Kelainan : tidak ada
2) Pengeluaran : ledir campur darah dan ketuban
3) Perineum : menonjol
4) Vulva : membuka
5) Inspekulo :-
 a) Vagina :-
b) Portio :-
6) Vagina (Toucher)
02-12-2023 / pukul : 08.00 WIB
a) Vagina : tidak ada massa dan tidak oedema
b) Portio : lunak dan tipis
c) Pembukaan : 10 cm
d) Ketuban : jernih
e) Presentasi : kepala
f) Posisi : UUK kiri depan
g) Penurunan : hodge IV

Assesment
A. Diagnosa Kebidanan :
Ny. R G4P3A0H3 UK 39-40 minggu inpartu kala I fase
aktif, janin hidup, tunggal, intrauterine, presentasi
kepala, keadaan umum ibu dan janin baik
B. Masalah : ibu cemas dengan keadaannya
C. Kebutuhan : Asuhan Sayang Ibu
Konseling Pra Bersalin
Monitoring Persalinan
 Persiapan Pertolongan
Planning

 Melihat tanda dan gejala kala II

 Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
 Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi
meneran
 Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai
dorongan yang kuat untuk meneran, diantaranya :
bimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai
keinginan untuk meneran, berikan dukungan dan
semangat atas usaha ibu untuk meneran, anjurkan ibu
beristirahan diantara kontraksi dan anjurkan ibu
untuk minum di sela-sela kontaksi.
 Lakukan pertolongan asuhan persalinan normal
 Dokumentasi
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
SOAP
NAMA TDD CI
NO TANGGAL REFLEKSI TDD CI LP
PASIEN AKD
(DATA FOKUS SAJA)
2. 02-12-2023 Bayi Ny. R SUBJEKTIF Pada bayi Ny. R telah
(0 hari) 1. Identitas diberikan asuhan berupa
Nama Bayi : By. Ny. R menjaga kehangatan bayi,
Jenis Kelamin : Perempuan pemotongan tali pusat,
Anak ke- :4 pemberian injeksi vitamin
2. Keluhan: ibu mengatakan bayinya rewel dan K1, pemberian salep mata
ASI-nya belum banyak keluar, dan bayi antibiotik, dan pemberian
belum mendapatkan imunisasi HB0 imunisasi HB0.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga: Pemeriksaan fisik bayi
ibu mengatakan ibu dan keluarga tidak yang telah dilakukan pada
sedang atau tidak pernah menderita penyakit bayi Ny. R didapatkan BB
sistemik seperti jantung, DM, asma, TBC, bayi 3600 gr, PB 49 cm,
hepatitis dan hipertensi jenis kelamin Perempuan,
4. Riwayat Persalinan pemberian ASI segera
Tanggal Persalinan : 02-12-2023 setelah lahir, dan tidak ada
Usia Kehamilan : 39-40 minggu cacat bawaan. Pada 6 jam
Tempat Bersalin : PMB bayi baru lahir mengeluh
 Jenis Persalinan : Normal, Spontan ASI ibu sedkit keluar dan
pervaginam bayinya sering rewel.
Penolong : Bidan Penulis memberikan
Lama Persalinan konseling kepada ibu
Kala I : 0 menit tentang teknik menyusui
Kala II : 10 menit yang benar.
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
Ketuban Pecah : pukul 08.00 WIB, jernih
Keadaan Plasenta : lengkap
Episiotomi : ya
Lochea : rubra
Laktasi : +/+
Komplikasi pada ibu dan bayi: tidak ada
Salep mata : Sudah diberikan
Vitamin K : Sudah diberikan
IMD : Sudah dilakukan 1 jam pertama
5. Pola Nutrisi Ibu
Frekuensi : 4x/ hari
Jenis : nasi, ikan/ayam/telur, tahu
 tempe, sayur dan buah
Keluhan : Tidak ada
6. Pola Hidrasi Ibu
Frekuensi : 8-9 gelas/ hari
Jenis : air putih, teh manis atau
susu 1x/hari
7. Pola Nutrisi Bayi : ASI
8. Pola Eliminasi Bayi
BAB : 1-2x/ hari, kecokelatan,
tekstur lunak
BAK : 6-7 kali perhari

OBJEKTIF
a. KU Bayi : Baik
b. TTV
RR : 46 x/i
Suhu : 36.7oC
N : 142 x/i
c. BB/ PB : 3600 gram/ 49 cm
d. Jenis Kelamin : Perempuan
 e. Pemeriksaan fisik dalam batas normal
f. Pemeriksaan Reflek
Tonikneck : positif
Morrow : Positif
Rooting : Positif
Sucking : Positif
Grasping : Positif
Babinski : Positif
ASESSMENT
Diagnosa : Bayi Ny. R usia 6 jam BBL
Cukup Bulan Sesuai Masa
Kehamilan dengan keadaan umum
baik.
Masalah : ibu cemas ASI-nya belum banyak
keluar
Kebutuhan : motivasi dan dukungan
emosional pada ibu untuk sering
menyusui bayinya
PLANNING
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bayi pada
 Ny. R dan keluarga
2. Memberikan KIE tentang cara menyusui
yang benar
3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
sesering mungkin 2 jam sekali dan jika bayi
tidur dibangunkan untuk diberikan ASI.
4. Memberitahu ibu jika ada tanda-tanda
bahaya pada bayinya seperti : Kejang,
demam, tidak mau menyusu, bayi merintih,
mata bernanah, kulit dan mata pada bayi
kuning untuk segera memberitahu bidan.
5. Memberitahu dan meminta izin kepada ibu
dan keluarga untuk memandikan bayi serta
mengajarkan ibu cara memandikan bayi
dengan benar
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
SOAP
NAMA TDD CI
NO TANGGAL REFLEKSI TDD CI LP
PASIEN AKD
(DATA FOKUS SAJA)
3 07-01-2023 Ny. P (26 thn) Data Subjektif Kasus Ny. P G2P1A0H1
1. Alasan Utama Masuk : ibu mengatakan nyeri UK 40-41 minggu inpartu
pinggang menjalar ke ari-ari yang semakin kala I fase aktif, janin
sering sejak pukul 06.00 WIB dan keluar hidup tunggal intrauterine
lendir bercampur darah sejak pukul 09.00 presentasi kepala kesan
WIB jalan lahir normal dan
2. Riwayat Kehamilan Sekarang keadaan umum ibu baik.
 Hari Pertama Haid Terakhir : 26-03-2022 Berdasarkan data subyektif
 Umur Kehamilan : 40-41 yang diperoleh pada
minggu pengkajian bahwa
 Tafsiran Persalinan : 13-01-2023 mengatakan nyeri

 Pergerakan janin pertama kali dirasakan pinggang menjalar ke ari-

Ibu pada usia kehamilan : 4 bulan ari semakin sering dan

3. Pola Makan Terakhir keluar lendir bercampur

a. Nutrisi darah. Pada data subjektif

a) Frekuensi : 3x pada pemeriksaan

abdomen kontraksi 3x
b) Menu : dalam 10 menit durasi 30-
 Pagi : 1 piring lontong 35 menit, pada genitalia
 Siang : 1 piring nasi + 1 potong tampak pengeluaran lendir
ikan + 3 sendok sayur campur darah, pada
 Malam : 1 piring nasi + 1 pemeriksaan dalam pada
telur + 3 sendok sayur pukul 10.30 WIB portio
c) Porsi : 1 piring sedang menipis dan pembukaan 6
d) Keluhan : tidak ada cm dan pada pukul 12.30
b. Cairan WIB pembukaan lengkap
a) Frekuensi : 2-3x dan ketuban pecah. Bayi
b) Jenis : air putih dan teh lahir pada pukul 13.00
c) Keluhan : tidak ada WIB dengan jenis kelamin
c. Pola Eliminasi Terakhir perempuan, BB 3100 gram
BAK dan PB 51 cm. kemudian
a) Frekuensi : 2-3x pada kasus Ny. P
b) Warna : kuning jernih dilakukan asuhan kala I-IV
c) Bau : khas persalinan dan bayi baru
d) Konsistesi : cair lahir.
e) Keluhan : tidak ada
 BAB
a) Frekuensi : 1x
b) Warna : kecoklatan
c) Bau : khas
d) Konsistesi : lembek
e) Keluhan : tidak ada
d. Pola Istirahat dan Tidur Terakhir
a) Lama Tidur Siang :-
b) Lama Tidur Malam : 3-4
jam
c) Keluhan : nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari
e. Riwayat Psikososial
: ibu dan keluarga senang dengan
kehamilannya

Data Objektif

a. KU : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Keadaan Emosional : stabil
d. TB : 152 cm
e. BB Sebelum Hamil : 52 kg
f. BB Sekarang : 65 kg
g. Kenaikan BB : 13 kg
h. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg DN :
83x/menit
P : 20x/menit S :
36°C
i. Abdomen
Inspeksi
 Pembesaran Perut : sesuai usia
kehamilan dengan arah :
memanjang
 Bekas Luka Operasi : tidak ada
 Strie Gravidarum : ada
 Linea : ada
 Kelainan Lain : tidak ada

Palpasi
 Kontraksi : 3 kali dalam 10 menit,
dengan durasi 30 – 35 detik
 Leopold
L I : TFU 1 jari dibawah PX, 35
cm, FU Teraba: pada fundus teraba
bagian besar, lunak, agak bundar
dan tidak melenting kemungkinan
bokong janin.
L II : Pada perut ibu bagian kiri
teraba satu bagian yang
memanjang, keras, datar,
kemungkinan punggung janin dan
pada bagian kanan teraba tojolan-
tonjolan kecil kemungkinan
ekstremitas janin
L III : Pada bagian bawah perut
ibu teraba satu bagian yang keras,
bulat dan tidak melenting serta
tidak bisa digoyangkan
kemungkinan kepala janin dan
 sudah masuk PAP.
L IV : 3/5, Divergen
TBBJ : 3565 gram
Auskultasi
 DJJ : ada
 Frekuensi : 150x/menit
 Irama : kuat
 Intensitas : teratur
 Puntum Maksimum: atas
simphisis bagian kiri
j. Genitalia Luar / Eksterna
 Kelainan : tidak ada
 Pengeluaran : ledir campur
darah
 Vagina (Toucher)
03-09-2022 / pukul : 10.30 WIB
 Vagina : tidak ada massa dan tidak
oedema
 Portio : lunak dan tipis
  Pembukaan : 6 cm
 Ketuban : utuh
 Presentasi : kepala
 Posisi : UUK kiri depan
 Penurunan : hodge II

Assesment
Diagnosa Kebidanan :
Ny. P G2P1A0H1 UK 40-41 minggu inpartu kala
I fase aktif, janin hidup, tunggal, intrauterine,
presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin
baik

Masalah : ibu cemas dengan keadaannya

Kebutuhan : dukungan emosional dan berikan
informasi tentang keadaannya

Planning
1. Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
2. Lakukan asuhan sayang Ibu, yang meliputi :
  Beri dukungan emosional
 Pendampingan anggota keluarga selama
persalinan
 Teknik relaksasi pengurangan rasa nyeri
 Kebutuhan makanan dan cairan
 Kebutuhan eliminasi, pengosongan kandung
kencing bermanfaat untuk:
- Memfasilitasi kemajuan persalinan
- Memberi rasa nyaman bagi Ibu
- Memperbaiki proses kontraksi
- Mempersiapkan penanganan penyulit
pada distocia bahu
- Mencegah terjadinya infeksi akibat
trauma atau iritas
3. Monitoring Kemajuan Persalinan
4. Siapkan Pertolongan Persalinan, meliputi :
a. Ruangan bersalin dan asuhan bayi baru lahir
b. Perlengkapa, bahan, dan obat essensial
c. Rujukan (bila diperlukan)
 d. Upaya pencegahan infeksi yang diperlukan

Dokumentasi

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

SOAP
NAMA TDD CI
NO TANGGAL REFLEKSI TDD CI LP
PASIEN AKD
(DATA FOKUS SAJA)
4 13-01-2023 By. Ny. P SUBJEKTIF Bayi Ny. P lahir spontan
(0 Hari)
pukul 12.30 wib langsung
1. Identitas
menangis, warna kulit
Nama Bayi : By. Ny. P
kemerahan, gerakan aktif,
Jenis Kelamin : Laki-laki
jenis kelamin laki-laki, AS
Anak ke- :2
9/10, pemeriksaan
2. Riwayat Kehamilan
keadaaan umum bayi baik,
P2 A0 H2
didapatkan hasil yaitu
Komplikasi pada kehamilan : tidak ada
Heart rate : 129x/i,
3. Riwayat Persalinan
Respiratory rate : 44x/i,
Tanggal / Jam persalinan :
 13-01-2023 / 12.30 wib Temperatur : 36,5°C,
Jenis persalinan : spontan Berat badan : 3200 gram,
Lama persalinan : Panjang badan : 49 cm,
Kala I : 5 jam Lingkar dada : 30 cm,
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit Lingkar kepala : 32 cm.
Kala IV : 2 jam Tanda vital dalam batas
Anak lahir seluruhnya jam : 12.30 wib normal, hasil pemeriksaan
Warna air ketuban : ketuban fisik normal, tidak
jernih ditemukan kelainan
Trauma persalinan : tidak ada bawaan, tidak ada tanda
Penolong persalinan : bidan prematuritas dan serotinus,
Penyulit dalam persalinan : tidak ada reflek pada bayi baru lahir
Bonding attachment : ya positif, bayi lahir cukup
Usia Kehamilan : 40-41 bulan dengan usia
minggu kehamilan 40-41 minggu.
OBJEKTIF Asuhan yang diberikan

1. Keadaan umum bayi : Bayi menangis pada bayi yang diberikan

kuat, tonus otot baik, warna kemerahan pada bayi baru lahir

2. Tanda-tanda vital hingga 2 jam pertama

adalah menjaga agar bayi
  Heart rate : 129x/i tetap hangat, memfasilitasi
 Respiratory rate : 44x/i kontak kulit antara ibu dan
bayi, inisiasi menyusu
 Temperature : 36,5°C
dini, perawatan tali pusat,
3. Antropometri
pemberian suntikan
Berat badan : 3200 gram
Vitamin K, pemberian
Panjang badan : 49 cm
salep mata
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar kepala : 32 cm
4. Kulit : warna kulit kemerahan, ada
verniks kaseosa, ada
lanugo, tidak ada oedema
5. Kepala : Tidak ada caputsucedaneum,
tidak chepal hematom,
tidak ada molase.
6. Mata : Simetris, sklera putih, tidak
terdapat tanda infeksi,
refleks berkedip dan refleks
cahaya positif, tidak ada
kelainan.
7. Telinga : Simetris, terletak sejajar
 dengan sudut mata, daun
telinga elastis, terdapat
lubang telinga, tidak ada
pengeluaran cairan
abnormal.
8. Hidung : bersih, simetris, ada
sekat,ada lobang hidung,
tidak terdapat pernapasan,
cuping hidung.
9. Mulut : Bibir tidak ada kelainan,
berwarna kemerahan, tidak
ada palatoskiziz maupun
labioskizis, lidah bersih,
mukosa lembab, gusi
kemerahan
10. Leher : tidak terdapat pembengkakan
kelenjar tiroid dan limfe
11. Klavikula : simetris, tidak ada kelainan
12. Dada : Bentuk dada normal dan
simetris, putting susu,
 kecoklatan dan menonjol,
bunyi nafas dan jantung
teratur, tidak ada retraksi
dada.
13. Umbilikus : tidak ada penonjolan
umbicalis, tidak ada
perdarahan maupun tanda-
tanda infeksi pada tali
pusat.
14. Ekstremitas : Tangan dan kaki kanan dan
kiri simetris, tonus otot
aktif, jumlah jari tangan
kanan dan kiri lengkap.
15. Punggung : Tidak ada benjolan atau
cekungan, tidak terdapat
bercak mongol.
16. Genitalia : Testis ada 2 kiri kanan telah
turun ke skrotum, ada
uretra
17. Anus : Terdapat lubang anus
 18. Pemeriksaan Refleks
1) Moro : (+)
2) Rootung : (+)
3) Sucking : (+)
4) Grasping : (+)
5) Tonic neck : (+)
6) Babinski : (+)
ANALISA
Bayi Ny. P baru lahir normal usia 1 jam

PENATALAKSANAAN
 Menjelaskan kepada ibu kondisi bayi nya :
keadaan umum baik, heart rate 129x/i,
pernafasan 44x/i, suhu 36,5°C, bayi dalam
keadaan sehat.
E : Hasil pemeriksaan telah diberitahukan
kepada ibu, ibu senang dengan hasil
pemeriksaan.
 Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk
mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara :
 tidak memandikan bayi dalam waktu minimal 6
jam dan setelah itu jika suhu tubuh bayi tidak
normal, membungkus bayi dengan kain yang
kering atau hangat, menutup kepala bayi, segera
mengganti popok bayi apabila basah, tidak
meletakkan bayi pada tempat yang dingin, bayi
selalu diselimuti.
E : Ibu menyelimuti bayi dan memasangkan topi
 Menganjurkan ibu untuk membangun ikatan
kasih sayang antara ibu dan bayi melalui
sentuhan, belaian, pemberian ASI secara dini
(bounding attachhment) dan melakukan Inisiasi
Menyusu Dini dengan meletakkan bayi diatas
perut ibu.
E : IMD berhasil dilakukan
 Memberikan ASI sedini mungkin kepada bayi
agar bayi mendapatkan kolotrum yaitu ASI yang
keluar pertama kali yang berwarna kekuningan
dan kental. Cairan ini banyak mengandung
banyak gizi dan zat-zat pertahanan tubuh.
 Menyampaikan kepada keluarga tujuan
diberikan salf mata dan Vit K1, untuk mencegah
infeksi pada mata bayi dan pencegahan
perdarahan pada otak bayi.
E : Ibu mengerti dan mengizinkannya.
 Memberikan penkes tentang tanda bahaya BBL
pada ibu seperti : Bayi Tidak mau menyusu,
kejang, sesak nafas 60 kali permenit, merintih,
pusar kemerahan sampai dinding perut, demam,
mata bayi bernanah banyak, kulit bayi terlihat
kuning. Jika ibu menemukannya, segera bawa
ke tenaga kesehatan
E : Ibu sudah mengetahui tanda bahaya bayi
baru lahir
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
SOAP
NAMA TDD CI
NO TANGGAL REFLEKSI TDD CI LP
PASIEN AKD
(DATA FOKUS SAJA)
5 13-01-2023 Ny. D SUBJEKTIF Pada tanggal 13-01-2023
(20 thn) Ny. D datang mengeluh
1. keluhan utama :
merasakan sakit perut yang
Ibu datang dan mengeluh, merasakan mules
menjalar hingga ke
pada perutnya menjalar ke pinggang dan
pinggang dan keluar lendir
keluar lendir bercampur darah sejak pukul
bercampur darah dari
03.00 WIB.
kemaluan pada pukul 03.00
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
wib. Pada pukul 08.00 wib
 Hari Pertama Haid Terakhir : 30-11-
ibu merasakan sakit yang
2021
semakin sering dan
 Umur Kehamilan : 39-40
dilakukan pemeriksaan
minggu
dalam dengan pembukaan
 Tafsiran Persalinan : 07-01-
delapan dan pembukaan
2023
lengkap pukul 10.00 wib.
 Pergerakan janin pertama kali dirasakan
Selama proses persalinan
Ibu pada usia kehamilan : 4 bulan
berlangsung ibu dipantau
3. Pola Eliminasi dengan menggunakan
BAK : 5-6 x/hari, warna : jernih BAK partograf. Asuhan yang
terakhir : 1 jam yang lalu diberikan kepada ibu yaitu
BAB : 1x/hari, warna : khas feses BAB miring kiri dan kanan dan
terakhir : jam 06.00 wib untuk tidak menahan BAB
4. Pola Istirahat : tidur 7-8 jam dan Tidur dan BAK jika ingin BAB
terakhir jam : 22.00 wib dan BAK.
OBJEKTIF
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TB : 155 cm
d. BB : 63 kg sebelum hamil : 51 kg
e. LILA : 25 cm
f. Tanda-tanda vital
 TD : 110/80 mmHg
 Suhu : 36,5C
 Nadi : 74x/i
 RR : 22x/i
g. Abdomen
Inspeksi : tidak ada bekas SC, ada linea alba,
ada strie gravidarum
Palpasi :
a. Leopold I : TFU 3 jari dibawah PX,
bagian fundus ibu teraba kurang bulat,
lunak, tidak melenting kemungkinan
bokong
b. Leopold II : Pada dinding perut ibu
sebelah kiri teraba keras, memapan
kemungkinan punggung janin (PUKI) dan
pada dinding perut ibu sebelah kana teraba
bulat, kecil-kecil kemungkinan eksremitas
janin
c. Leopold III : Pada bagian bawah perut
ibu teraba bagian bulat, keras, dan tidak
bisa digoyang, kemungkinan kepala janin
dan sudah masuk pap
d. Leopold IV : Bagian terendah janin
sebagian besar sudah masuk pap
Mc. Donald : 32 cm
HIS: 4 kali dalam 10 menit, lamanya 40
 detik
Penurunan : 2/5
TBJ : 32.55 gram
Auskultasi :
DJJ
a. Frekuensi : 141x/menit
b. Irama : teratur
c. Intensitas : Kuat
d. Puntum maximum : Kuadran kiri
bawah pusat
h. Genitalia
Inspeksi
Vulva dan vagina
1) Varises : tidak ada
2) Luka : tidak ada
3) Kemerahan/peradangan: tidak ada
4) Darah lendir/air ketuban: keluar
lendir bercampur darah
5) Perineum : tidak ada bekas luka
parut
 Pemeriksaan dalam Pukul : 08.30 WIB
1) Dinding vagina : tidak ada
oedem dan varices
2) Elastisitas perineum : elastis
3) Portio : lunak
4) Pembukaan : 8 cm
5) Penipisan (effacement): 80 %
6) Ketuban : Utuh
7) Presentasi : Kepala
8) Denominator UUK : Kanan
depan
9) Moulase :0
10) Bagian terendah di Hodge : H2
11) Anus : tidak dilakukan
ANALISA

Ny. D 20 tahun G1P0A0, usia kehamilan

39-40 minggu, janin tunggal, hidup, Intra
uterin, presentasi kepala, keadaan umum
ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif
dilatasi maksimal.
PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

bahwa keadaan umum baik, dan
kesadaran composimentis. TTV : TD :
110/80 mmHg, RR : 22 x/i, HR : 74/i,
Suhu : 36,5°C, BB : 63 kg.
E : Ibu mengetahui hasil
pemeriksaannya dan janinnya dalam
keadaan baik
2. Menyiapkan alat-alat partus set untuk
persiapan persalinan.
E : Alat-alat sudah disiapkan
3. Menanyakan kepada ibu siapa yang
akan mendampinginya saat bersalin
dan menyarankan kepada keluarga
untuk mendukung dan memberi ibu
minum dan makan yang manis- manis
sebelum proses persalinan.
E : Ibu mengatakan ingin didampingi
suami dan suami bersedia
 mendampingi istri dan memberi
dukungan dan memberi ibu makan
dan minum yang manis-manis.
4. Menganjurkan ibu mobilisasi miring
kiri.
E : Ibu bersedia untuk mobilisasi
5. Menanyakan pada ibu apakah ibu
sudah mengetahui bagaimana cara
meneran yang baik.
E : Ibu mengatakan menarik napas
panjang dan mengeluarkan seperti
membatukkan.
6. Menanyakan ibu apakah mengetahui
posisi untuk proses persalinan
E : Ibu mengatakan posisi terlentang,
kedua kaki ditekuk.
7. Membimbing ibu posisi setengah
duduk dengan kedua kaki terlentang
dan kedua tangan manarik kedua paha.
E : Ibu sudah mengetahui posisi yang
 akan dilakukan saat bersalin.
8. Mendampingi ibu pada jam-jam
persalinan dan melakukan pemantauan
kemajuan persalinan. Mengobservasi
TTV, His, DJJ, setiap setengah jam.
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
SOAP
NAMA
NO TANGGAL REFLEKSI TDD CI LP TDD CI AKD
PASIEN
(DATA FOKUS SAJA)
6 14-01-2023 Bayi Ny. D SUBJEKTIF Dari hasil data subjektif
(0 hari)
Ny. D usia 20 tahun
1. Identitas
G1P0A0, Usia Kehamilan
Nama Bayi : By. Ny. D
39-40 minggu, ini
Jenis Kelamin : Laki-laki
merupakan anak kedua,
Anak ke- :1
belum pernah keguguran.
2. Riwayat Kehamilan :
Ibu melahirkan normal
P1 A0 H1
pada tanggal 14-01-2023
Komplikasi pada kehamilan : tidak ada
pukul 10.30 WIB.
3. Riwayat Persalinan
Pada bayi Ny. D dilakukan
Tanggal / Jam persalinan :
inisiasi menyusu dini
14-01-2023/10.30 wib
(IMD) pada bayi selama
Jenis persalinan : spontan
60 menit, bayi telah
Lama persalinan :
berhasil menyusu pada
Kala I : 6 jam
Kala II : 20 menit menit ke 7 dan bayi sudah
Kala III : 5 menit dapat menyusu dengan
Kala IV : 2 jam baik.
 Anak lahir seluruhnya jam : 10.20 wib Bayi Ny. D usia 6 jam
Warna air ketuban : ketuban sudah menyusu kuat
hijau encer tidak berbau. sebanyak 2x lamanya 10-
Trauma persalinan : tidak ada 15 menit. Sudah BAK
Penolong persalinan : bidan sebanyak 2x pada 6 jam
Penyulit dalam persalinan : tidak ada pertama. Sudah tidur
Bonding attachment : ya selama kurang lebih 1 jam
Usia Kehamilan : 38 minggu dan sudah diberikan salf
OBJEKTIF mata dan vitamin K.

a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum bayi : Bayi menangis
kuat, tonus otot baik, warna kemerahan
2. Tanda-tanda vital
 Heart rate : 144x/i
 Respiratory rate : 46x/i

 Temperature : 36,5°C
b. Antropometri
Berat badan : 3400 gram
Panjang badan : 50 cm
 Lingkar dada : 33 cm
Lingkar kepala : 33 cm
c. Pemeriksaan Fisik Khusus
1) Kulit : warna kulit kemerahan, ada
verniks kaseosa, ada
lanugo, tidak ada oedema
2) Kepala : Bentuk proposional, rambut
tebal, tidak ada
moulage,tidak ada caput
succedaneum dan
cephalhematoma
3) Mata : Simetris, sclera putih, tidak
terdapat tanda infeksi,
refleks berkedip dan
refleks cahaya positif,
tidak ada kelainan.
4) Telinga : Simetris, terletak sejajar
dengan sudut mata, daun
telinga elastis, terdapat
lubang telinga, tidak ada
 pengeluaran cairan
abnormal.
5) Hidung : Bersih, simetris, ada sekat,
tidak terdapat pernapasan,
cuping hidung.
6) Mulut : Bibir tidak ada kelainan,
berwarna kemerahan,
tidak ada palatoskiziz
maupun labioskizis, lidah
bersih, mukosa lembab,
gusi kemerahan
7) Leher : tidak terdapat
pembengkakan kelenjar
tiroid dan limfe
8) Klavikula : simetris, tidak ada
kelainan
9) Dada : Bentuk dada normal dan
simetris, putting susu,
kecoklatan dan menonjol,
bunyi nafas dan jantung
 teratur, tidak ada retraksi
dada.
10) Umbilikus : Tidak ada penonjolan
umbicalis, tidak ada
perdarahan maupun
tanda-tanda infeksi pada
tali pusat.
11) Ekstremitas: Tangan kanan dan kiri
simetris, tonus otot aktif,
jumlah jari tangan kanan
dan kiri lengkap. Kaki
kanan dan kiri simteris,
tonus otot aktif, jumlah
jari kaki kanan dan kiri
lengkap.
12) Punggung : Tidak ada benjolan atau
cekungan, tidak terdapat
bercak mongol.
13) Genitalia : testis turun keskrotum
14) Anus : Terdapat lubang anus
 15) Eliminasi : bayi sudah BAB

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

SOAP
NAMA TDD CI
NO TANGGAL REFLEKSI TDD CI LP
PASIEN AKD
(DATA FOKUS SAJA)
7 14-01-2023 Ny. R (26 SUBJEKTIF Pada tanggal 14-01-2023
thn) 1. keluhan utama : pukul 16.00 wib Ny. R
sejak tadi pagi ibu mengatakan nyeri ari-ari mengeluhkan kelaur lendir
menjalar ke pinggang, keluar air dan lendir bercampur darah dan nyeri
bercampur darah. ari-ari menjalar ke pinggang
2. HPHT : 10-04-2022 sejak pukul 09.00 WIB.
TP : 17-01-2023 Kemudian dilakukan
Usia Kehamilan : 38-39 Minggu pemeriksaan pada Ny. R,
3. Pola nutrisi : Makan terakhir : pukul 12.00 hasil pemeriksaan tanda-
WIB, Minum terakhir 10 menit yang lalu tanda vital dalam batas
4. Pola Eliminasi normal, DJJ 130x/i, his
BAK : 7-10x/hari, warna : jernih, BAK 4x10’ 30-45”, pada
terakhir : 1 jam yang lalu pemeriksaan dalam teraba
BAB : 1x/hari, warna : khas feses, BAB selaput ketuban masih utuh,
terakhir : tadi pagi pembukaan 5 cm. Saat ini
5. Pola Istirahat: tidur siang 30 menit, tidur ibu sudah memasuki masa
malam 7-8 jam persalinan kala I maka bidan
OBJEKTIF memberitahu pada keluarga
1) Keadaan umum : baik bahwa Ny. R akan bersalin
2) Kesadaran : Composmentis dan mengajarkan ibu taknik
3) TB : 148 cm relaksasi saat tidak ada his,
4) BB : 57 kg sebelum hamil : 42 kg pemenuhan nutrisi dan
5) LILA : 23,5 cm cairan tubuh
6) Tanda-tanda vital ibu,menganjurkan ibu untuk
 TD : 100/70 mmHg berjalan jalan.
 Suhu : 37°C
 Nadi : 90x/i
 RR : 20x/i
7) Obstetri
Abdomen
Inspeksi : tidak ada bekas SC, ada linea
alba, ada strie gravidarum
Palpasi :
Leopold I : TFU pertengahan procecus
xyphoideus- pusat. Pada
fundus ibu teraba agak bulat,
lunak, tidak melenting
kemungkinan bokong janin.
Leopold II : Pada dinding perut ibu
sebelah kiri teraba panjang
 keras dan memapan
kemungkinan punggung
janin, pada dinding perut
ibu sebelah kanan teraba
tonjolan-tonjolan kecil
kemungkinan ekstremitas
janin.
Leopold III : Pada perut ibu bagian
bawah teraba bulat keras
dan melenting
kemungkinan kepala janin
dan tidak dapat
digoyangkan
kemungkinan kepala
sudah masuk PAP.
Leopold IV : posisi tangan divergent
Mc. Donald : 34 cm
Penurunan : 3/5
TBJ : (34-11) x = 3565
gram
 Kontraksi : 4x10’ 30-
45”
Kandung kemih :
kosong
Auskultasi :
DJJ
Frekuensi : 130 x/i
Irama : teratur
Intensitas : kuat
Puntum Maximum : kuadran kiri bawah
8) Gynekologi
Genitalia
Inspeksi
Vulva dan vagina
a. Varises : tidak ada
b. Luka : tidak ada
c. Kemerahan/peradangan : tidak ada
d. Darah lendir/air ketuban: keluar lendir
bercampur darah
e. Perineum : tidak ada bekas luka
 parut
Pemeriksaan dalam Pukul : 16.00 WIB
a. Dinding vagina : tidak ada oedema, tidak ada
varises,
b. Elastisitas perineum : kurang
c. Pembukaan : 5 cm
d. Penipisan (effacement) : 50 %
e. Ketuban : utuh
f. warna air ketuban : utuh
g. apakah ada bagian janin yang menumbung : -
h. Presentasi : Kepala
i. Denominator UUK : Tidak teraba
j. Moulase : Tidak teraba
k. Bagian terendah di Hodge : HIII

ASSESMENT
Ny. R G2P0A1H0, usia kehamilan 38-39
minggu, presentasi kepala, punggung kiri,
inpartu kala I fase aktif keadaan ibu dan janin
baik.
PLANNING
a) Memberitahu ibu tentang hasil
pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan
umum ibu baik, pembukaan 5 cm, his
4x10’ 30-45” dan keadaan janin baik
dengan DJJ 130x/i dan TBBJ 3565 gram.
E : Ibu sudah mengetahui hasil
pemeriksaannya
b) Memberikan pada ibu KIE tentang
tekhnik relaksasi yaitu ketika adanya his
ibu dianjurkan menarik nafas dalam dari
hidung kemudian keluarkan secara
perlahan dari mulut tetapi jangan
diedankan untuk mengurangi rasa sakit.
E : Ibu sudah paham dengan teknik
relaksasi
c) Menyarankan ibu untuk berjalan – jalan
agar penurunan kepala semakin cepat,
tetapi jangan terlalu lelah. Apabila sudah
 lelah ibu dianjurkan untuk istirahat.
E : Ibu bersedia melakukan anjuran
bidan
d) Memberitahu suami untuk selalu
mendampingi ibu selama proses
persalinan.
E : Suami selalu mendampingi ibu
e) Memberikan pada ibu KIE cara meneran
yang benar dengan menganjurkan ibu
untuk meneran sesuai dengan dorongan
alamiahnya selama kontraksi.
Menganjurkan ibu untuk memilih posisi
meneran yang nyaman bagi ibu,
mungkin ibu akan merasa lebih mudah
untuk meneran jika ibu berbaring miring
atau setengah duduk, menarik lutut ke
arah ibu, dan menempelkan dagu ke
dada.
E : Ibu sudah tahu cara meneran yang
benar
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
SOAP
NAMA TDD CI
NO TANGGAL REFLEKSI TDD CI LP
PASIEN AKD
(DATA FOKUS SAJA)
8 20-01-2023 Bayi Ny. R SUBJEKTIF Data subjektif yang didapat
(0 hari) dari Bayi Ny. R adalah bayi
a. Identitas
merupakan anak pertama,
Nama Bayi : By. Ny. R lahir dengan spontan pada
 Jenis Kelamin : Perempuan tanggal 20-01-2023 dengan
Anak ke- :1 usia kehamilan 40 minggu

b. Riwayat Kehamilan dan telah dilakukan Inisiasi

Menyusu Dini (IMD) selama
G2 P0 A1 H0
1 jam pertama. Hasil
Komplikasi pada kehamilan : tidak ada
pengkajian data objektif
c. Riwayat Persalinan
didapatkan keadaan umum
Tanggal / Jam persalinan 20-01-2023
bayi baik, nadi 140 kali per
Jenis persalinan : spontan menit, suhu 36,5⁰ C,
Anak lahir seluruhnya jam: 20.20 wib pernapasan 45 kali per menit,
Warna air ketuban : jernih apgar score 9/10, jenis
Trauma persalinan : tidak ada kelamin perempuan. Pada
Penolong persalinan : bidan pemeriksaan fisik meliputi
Penyulit dalam persalinan : tidak ada kepala, mata, hidung, telinga,

Bonding attachment : ya mulut, leher, dada, tangan,

abdomen, kelamin, kaki,
OBJEKTIF
punggung anus, dan kulit
a. Pemeriksaan Umum semua dalam keadaan normal.
Keadaan umum bayi : Bayi menangis Pada pemeriksaan reflek,
kuat, tonus otot baik, warna kemerahan reflek morrow, reflek rooting,

Tanda-tanda vital reflek sucking, reflek

grasping, reflek tonik neck
  Heart rate : 140x/i dan reflek babinski semuanya

 Respiratory rate : 45x/i positif. Hasil pemeriksaan

antropometri didapatkan
 Temperature : 36,5°C
lingkar kepala: 34 cm,
b. Antropometri
lingkar dada: 32 cm,
Berat badan : 3600 gram
panjang badan : 49 cm,
Panjang badan : 49 cm
berat badan: 3600 gram.
Lingkar dada : 32 cm
Berdasarkan data subjektif
Lingkar kepala : 34 cm
dan data objektif yang
c. Pemeriksaan Fisik
diperoleh maka dapat
1) Kulit : warna kulit kemerahan, ada
ditarik analisa yaitu By. Ny.
verniks kaseosa, ada
R usia 1 jam normal.
lanugo, tidak ada oedema
Asuhan yang diberikan
2) Kepala : tidak ada caput
yaitu mengeringkan bayi
succedaneum dan
secara seksama segera
cephalhematoma
setelah bayi lahir untuk
3) Mata : Simetris, ada biji mata,
mencegah kehilangan panas
konjungtiva merah muda,
selain itu untuk menjaga
sclera tidak ikterik, tidak
kehangatan tubuh bayi.
ada tanda infeksi
Menjaga kehangatan bayi
4) Telinga : bersih, simetris, tidak ada
 pengeluaran cairan atau merupakan hal yang
lendir penting dilakukan pada
5) Hidung : bersih, simetris, ada sekat, bayi baru lahir, bertujuan
tidak terdapat untuk mencegah terjadinya
pernapasan, cuping hipotermia pada bayi.
hidung.
6) Mulut : tidak ada
labiopalatoschizis
7) Leher : tidak terdapat
pembengkakan kelenjar
tiroid dan limfe
8) Klavikula : simetris, tidak ada
kelainan
9) Dada : bentuk dada simetris,
tidak ada retraksi dinding
nada, gerakan dada
normal
10) Umbilikus: bersih, tidak ada tanda
infeksi
11) Ekstremitas : kiri kanan simetris,
 jumlah jari lengkap, tidak
ada kelainan
12) Punggung: tidak ada spina bifida
13) Genitalia : labia mayora menutupi
labia minora
14) Anus : ada
15) Eliminasi : belum BAK dan BAB

ASSESMENT
Bayi Ny. R. Baru Lahir usia 1 jam normal
PLANNING
a. Keringkan bayi secara seksama. Pastikan
tubuh bayi dikeringkan segera setelah bayi
lahir untuk mencegah kehilangan panas
secara evaporasi.Selain untuk menjaga
kehangatan tubuh bayi, mengeringkan
dengan menyeka tubuh bayi juga
merupakan rangsangan taktil yang dapat
merangsang pernafasan bayi
E : bayi telah di keringkan
b. Selimuti bayi dengan selimut atau kain
bersih, kering dan hangat Bayi yang di
selimuti kain yang sudah basah dapat
terjadi kehilangan panas secara
konduksi.Untuk itu setelah mengeringkan
tubuh bayi, ganti kain tersebut dengan
selimut atau kain yang bersih, kering dan
hangat.
E : Bayi telah di selimuti
c. Tutup bagian kepala bayi Bagian kepala
bayi merupakan permukaan yang relatif
luas dan cepat kehilangan panas.Untuk itu
tutupi bagian kepala bayi agar bayi tidak
kehilangan panas.
E : kepala bayi telah ditutup dengan topi
bayi
d. Anjurkan ibu untuk segera menyusui
bayinya sebagai upaya ASI eksklusif. Serta
Ajarkan ibu teknik menyusui yang benar
yaitu Kepala dan badan dalam garis lurus;
 wajah bayi menghadap payudara; ibu
mendekatkan bayi ke tubuhnya,Bibir
bawah melengkung keluar, se bagian besar
areola berada di dalam mulut
bayi ,Mengisap dalam dan pelan kadang di
sertai berhenti sesaat. Setelah itu, tepuk
ringan pada punggung bayi untuk
mencegah bayi tersedak.
E : bayi menyusu dengan aktif, ibu
menyusui dengan posisi yang benar dan
dengan perlekatan yang efektif
e. Meminta persetujuan ibu untuk diberikan
injeksi vitamin K pada paha kiri bayi.
Vitamin K berguna untuk mencegah
perdarahan pada bayi. Bayi baru lahir
beresiko terjadinye perdarahan di kepala
akibat trauma saat persalinan, baik secara
normal atau sesar.
E : vitamin K telah di berikan pada paha
kiri bayi dengan dosis 0.5cc
f. Meminta persetujuan ibu untuk diberikan
salep mata pada bayi sebagai upaya
mencegah infeksi pada mata bayi.
E : Salep mata telah diberikan pada kedua
mata bayi
g. Meminta persetujuan ibu untuk diberikan
imunisasi Hb0 pada paha kanan bayi
sebagai upaya mencegah bayi dari penyakit
hepatitis setelah 1 jam pemberian vitamin
K.
E : Imunisasi Hb0 telah di berikan dip aha
kanan bayi dengan dosis 0.5 cc
h. Melakukan pengukuran antropometri bayi,
dan memberitahukan hasilnya kepada ibu
dan keluarga.
E : Berat Badan: 3000 gr, Panjang Badan:
49 cm, Lingkar kepala : 34 cm, Lingkar
dada : 32 cm
i. Ukur tanda-tanda vital bayi, dan beritahu
hasil pemeriksaaan pada ibu.
 E : Denyut nadi : 140 x/i

Suhu : 36,50C
Pernafasan : 45 x/i
TTV bayi dalam batas normal, ibu telah
mengetahui keadaan anaknya.
j. Memeriksa kondisi fisik bayi dari kepala
hingga kaki. Pemeriksaaan ini berguna
untuk mendeteksi dini adanya kelainan
pada bayi dan dapat di tindak lanjuti secara
cepat, dan memberitahu hasil pemeriksaan
pada ibu dan kelaurga.
E : Kondisi fisik bayi dalam batas normal
k. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya
pada bayi baru lahir
E : ibu mengerti penjelasan bidan
l. Mendokumentasikan asuhan yang telah
dilakukan dalam status ibu dan bayi serta
dalam kartu imunisasi bayi
E: dokumentasi telah dilakukan
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
SOAP
NAMA TDD CI
NO TANGGAL REFLEKSI TDD CI LP
PASIEN AKD
(DATA FOKUS SAJA)
9 21-01-2023 NY. A (28 SUBJEKTIF Ny. A usia 28 tahun
Thn)
a. keluhan utama :Sejak tadi sore ibu merasa nyeri mengeluh sakit pada perut
pada perutnya dan sekarang nyerinya bertambah bagian bawah dan
lama dan sering, keluar lendir bercampur darah. menjalar ke ari-ari sejak
b. Pola nutrisi : Makan dan Minum terakhir : makan tadi sore sekitar pukul
malam pukul 19.00 WIB 18.00 WIB tanggal 21-01-
2023. Pada malamnya
c. Pola Eliminasi sekitar pukul 22.00 WIB
BAK : 6-8x/hari, warna : jernih ibu pergi ke rumah bidan
BAK terakhir : 1 jam yang lalu karena sudah merasakan
BAB : 1x/hari, warna : khas feses nyeri dan sakit yang
BAB terakhir : tadi pagi cukup kuat.
d. Pola Istirahat : tidur siang 30 menit, tidur Hasil pemeriksaan dalam
malam belum ada (VT) didapatkan bahwa
pembukaan 4 cm dan
OBJEKTIF ketuban utuh. Kontraksi
1. Keadaan umum : baik menjadi lebih kuat dan
2. Kesadaran : Composmentis sering pada fase aktif,
3. TB : 160 cm pembukaan serviks 4
4. BB : 60 kg sebelum hamil : 50 kg hingga lengkap (10 cm),
5. LILA : 23,5 cm terjadi sekitar 6 jam.
6. Tanda-tanda vital Pada pukul 02.00 wib
 TD : 100/70 mmHg WIB pembukaan lengkap
 Suhu : 36,6°C dan ketuban ibu masih

 Nadi : 80x/i utuh, selanjutnya bidan

 RR : 21x/i memecahkan selaput

ketuban untuk
7. Abdomen mempercepat proses
Inspeksi : tidak ada bekas SC, ada linea alba, ada kelahiran. Pada pukul
strie gravidarum 02.40 WIB sekitar
Palpasi : setengah jam lebih bayi
Leopold I : TFU 3 jari dibawah PX, bagian lahir dengan jenis kelamin
fundus ibu teraba kurang bulat, perempuan, berat badan
lunak, tidak melenting 3100 gram dan panjang
kemungkinan bokong badan 47 cm.

Leopold II : Pada dinding perut ibu sebelah Pada kala III persalinan

kanan teraba keras, memapan bidan melakukan

kemungkinan punggung janin menajemen aktif kala tiga

(PUKA) dan pada dinding perut ibu dengan pemberian suntik

sebelah kiri teraba bulat, kecil-kecil oksitosin yaitu satu menit

kemungkinan eksremitas janin. setelah bayi lahir ,

penegangan tali pusat
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba
terkendali (PTT) dan
bagian bulat, keras, melenting
masase fundus uteri,
kemungkinan kepala janin, tidak
sehingga pukul 02.45
dapat digoyangkan kemungkinan
WIB atau sekitar 5 menit
sudah masuk PAP.
plasenta lahir lengkap.
Leopold IV : Bagian terendah janin sebagian
 kecil sudah masuk kepintu atas Pada kala IV dilakukan
panggul. penjahitan luka perineum

Mc. Donald : 31 cm karena saat persalinan ibu

dilakukan episiotomy
HIS : 3-4 kali dalam 10
untuk memperluas jalan
menit, lamanya 30-
lahir, laserasi pada ibu
40 detik
yaitu derajat 2 yaitu
Penurunan : 3/5
sampai pada otot
TBJ : 2.945 gram
perineum sehingga bidan
Auskultasi :
segera melakukan
DJJ
penjahitan.
Frekuensi : 142x/menit
Pemantauan setiap 15
Irama : teratur
menit pada jam pertama
Intensitas : Kuat
setelah kelahiran plasenta,
Puntum maximum: Kuadran 3
setiap 30 menit pada jam
8. Genitalia
kedua setelah persalinan
Inspeksi
Vulva dan vagina
a. Varises : tidak ada
b. Luka : tidak ada
c. Kemerahan/peradangan : tidak ada
 d. Darah lendir/air ketuban : keluar lendir
bercampur darah
e. Perineum : tidak ada bekas luka parut
Pemeriksaan dalam Pukul : 22.00 WIB
a. Dinding vagina : tidak ada oedem dan varices
b. Elastisitas perineum : kurang
c. Pembukaan : Empat
d. Penipisan (effacement):45 %
e. Ketuban : Utuh
f. Presentasi : Kepala
g. Denominator UUK : Kanan depan
h. Moulase :0
i. Bagian terendah di Hodge : H2+
ANALISA

Ny. A usia 28 tahun G1P0A0H0 usia kehamilan

38-39 minggu, janin tunggal, hidup, Intra
uterin, presentasi kepala, keadaan umum ibu
dan janin baik, inpartu kala I fase aktif.
PENATALAKSANAAN

a. Memberitahu ibu dan menjelaskan kepada

ibu bahwa hasil pemeriksaan semuanya
dalam batas normal dan sekarang pembukaan
ibu baru 4 cm.
E : Ibu sudah tau bagaimana kondisinya saat
ini
b. Mengenjurkan ibu untuk jalan –jalan
disekitar BPM untuk mempercepat
penurunan kepala janin.
E : Ibu mengerti dan bersedia melakukan
sesuai anjuran bidan
c. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK
dan BAB nya
E : Ibu mengerti dan bersedia melakukan
sesuai anjuran bidan.
d. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi
untuk mengurangi nyeri yang dirasakan ibu
E : Ibu mengerti dan bersedia melakukan
yang diajarkan bidan
e. Memberitahu keluarga untuk mendampingi
ibu, memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi
Ibu.
E : Keluarga mengerti dan bersedia
melakukan sesuai yang dianjurkan bidan.
f. Memberitahu ibu untuk tidak boleh
mengedan terlebih dahulu atau sebelum
pembukaan ibu lengkap agar tidak terjadi
oedem pada porsio ibu.
E : Ibu mengerti dan bersedia melakukan
sesuai anjuran bidan
g. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar
tidak menghimpit pembuluh darah dan agar
kemajuan persalinan lebih baik
E : Ibu mengerti dan bersedia melakukan
sesuai anjuran bidan
h. Mempersiapkan partus set, hecting set dan
alat atau bahan lainnya untuk menolong
bersalinan
E : Bidan mempersiapkan partus set, hecting
 set, alat dan bahan lainnya untuk menolong
persalinan
i. Memantau kemajuan persalinan
menggunakan Partograf.
E : Bidan memantau kemajuan persalinan dan
mendokumentasikan dalam Partograf.

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

SOAP
NAMA TDD CI
NO TANGGAL REFLEKSI TDD CI LP
PASIEN AKD
(DATA FOKUS SAJA)
10 21-01-2023 Bayi Ny. A DATA SUBJEKTIF Kasus By. Ny. A usia 1 jam
(0 hari)
1. Identitas / Biodata normal. Dengan hasil
Nama bayi : Bayi Ny “A” pemeriksaan fisik dalam
Tanggal : 21-01-2023 batas normal. Nilai apgar
Jam : 13.00 WIB score 7/8, berat badan lahir
Jenis kelamin : Perempuan 3100 gram dan panjang
BB : 3100 gram badan bayi 47 cm. dan telah
PB : 47 cm dilakukan asuhan pada bayi
2. Kebiasaan waktu hamil baru lahir fisiologis.
 a. Makanan : 3x/hari, nasi + lauk Tanda–tanda vital seperti
+ sayur laju jantung 120x/menit, laju
b. Obat-obatan : tidak ada nafas 44x/menit, suhu 37°C,
c. Merokok : tidak ada Lingkar kepala 34 cm,
d. Lain-lain : tidak ada Lingkar dada 33 cm dan
3. Riwayat Perssalinan sekarang LILA 11 cm dan hasil
a. Jenis persalinan : spontan pemeriksaan fisik yang
b. Ditolong oleh : bidan dilakukan secara head to toe
c. Lama persalinan penulis tidak menemukan
Kala I : 3 jam adanya masalah pada bayi.
Kala II : 40 menit Salep atau tetes mata untuk
Kala III : 5 menit pencegahan infeksi mata
Kala IV : 2 jam diberikan setelah proses
d. Ketuban IMD dan bayi selesai
Pecah : spontan menyusu. Salep atau tetes
pukul 02.00 WIB mata tersebut mengandung
Warna : jernih Tetrasiklin 1% atau
Bau : khas antibiotika lain. Upaya
e. Komplikasi persalinan : tidak ada pencegahan infeksi mata
f. Keadaan bayi baru lahir : Apgar kurang efektif jika diberikan
 score 7/9 >1 jam setelah kelahiran.
g. Resusitasi Semua BBL diberi vit. K1
Pengisapan lendir : ya (phytomenandione) injeksi 1
Rangsangan : ya mg intramuskuler setelah
Masase jantung : tidak proses IMD dan bayi selesai
Intubasi endotracheal : tidak menyusu untuk mencegah
Oksigen : tidak perdarahan BBL akibat
Terapi : tidak defisiensi vitamin K yang
dapat dialami oleh segabian
DATA OBJEKTIF BBL
A. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Suhu : 37°C
c. Pernafasan : 44x/menit
d. Nadi : 120x/menit
e. BB : 3100 gram
f. PB : 47 cm
2. Pemeriksaan khusus
a. Kepala : normal, tidak ada
 caput succedaneum,
tidak ada hematoma
b. Ubun-ubun : normal
c. Muka : normal, mulut
tidak ada
labiopalatoskizis
d. Mata : Simetris, tidak ada
strabismus, kelopak
mata terbentuk
sempurna
e. Telinga : Simetris, daun
telinga terbentuk
sempurna
f.Hidung : Simetris, lubang
hidung 2 buah, sekat
terbentuk sempurna,
tidak ada penapasan
cuping hidung
g. Leher : Tidak ada kelainan
dan pembengkakan
h. Dada : Simetris, tidak ada
kelainan, tidak ada
retraksi, suara napas
normal
i.Punggung : normal, tidak ada
spina bifida
j.Tali pusat : bersih, tidak ada
tanda infeksi
k. Ekstermitas : Simetris, jumlah
jari lengkap, tidak
ada polidaktili dan
sidaktili, gerak aktif]
l.Genitalia : normal, labia
mayora menutupi
labia minora

Reflek
a. Reflek morrow :+
b. Reflek rooting :+
c. Reflek walking :+
 d. Reflek tonick neck :+
e. Reflek graphs :+
Antopometri
a. Lingkar kepala : 34 cm
b. Lingkar dada : 33 cm
c. Lingkar lengan atas : 11 cm
d. Lingkar perut : 33 cm
ASSESMENT

A. Diagnosa : Bayi Ny. A

usia 1 jam normal
B. Masalah : tidak ada
C. Kebutuhan : tidak ada

PLANNING

1. Jelaskan hasil pemeriksaan bayi pada

ibu dan keluarga
2. Jaga kehangatan tubuh bayi
3. Berikan injeksi vitamin K dan salep
 mata
4. Lakukan rooming in ibu dan bayi
5. Anjurkan ibu untuk menyusui Bayinya
6. Dokumentasi

DOKUMENTASI