PUSKESMAS KARANG MU

Jalan A.Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pang

email : pkmkm179@gmail.com website : www.puskesma

KOHORT ANC PUSKESMAS KARAN

Pemeriksaan Ibu
Nama Kunjungan
Mem LILA
beri

Alamat
Umur

TD (mmHg)
Tgl NO REG No RM kan

TFU (cm)
TB (cm)
BB (kg)
Px UK
Buku HPHT HPL GPA

K Ulang*

Diukur*
KIA* (minggu)

K1*

K4*
Pasien KK
 REGISTER ANTENATAL

NAMA FASKES : PUSKESMAS KARANG MULYA PROVINSI :

ALAMAT : KABUPATEN :
TELP : KECAMATAN :

Pemeriksaan Ibu
Nama Kunjungan
Memb LILA

TD (mmHg)
Alamat

TFU (cm)
eri kan Umur

TB (cm)
BB (kg)
K Ulang*
No Tgl No REG UK

Diukur*
Buku Px HPHT HPL GPA

K1*

K4*
Pasien KK KIA* (minggu)
MAS KARANG MULYA
arang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
.com website : www.puskesmas-karangmulya.com

PUSKESMAS KARANG MULYA

Bayi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT Deteksi Resiko Rujuk Ke
LILA Hb Protein Urine Gula Darah RDT HIV

Catat dibuku KIA

Ket
Jumlah Janin

Diberikan Fe
DJJ (x/mnt)

Injeksi TT
Presentasi

Kom
Palpasi

Golda
plikasi

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
Non Rwt
Hasil

Hasil

Hasil

Hasil

Hasil

Hasil
Nakes RB RSUD
Nakes Inap
STER ANTENATAL CARE

BULAN :
TAHUN :
PUSKESMAS :

Bayi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi

Jenis
Deteksi Resiko Rujuk Ke
LILA Hb Protein Urine Gula Darah RDT HIV Pembayaran
Jumlah Janin

Diberikan Fe
Catat dibuku
DJJ (x/mnt)

Injeksi TT
Presentasi
Palpasi

TT

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Golda
KIA

Non Rawat
Hasil

Hasil

Hasil

Hasil

Hasil

Hasil
Nakes RSUD Umum Askes
Nakes Inap
 Kom
plikasi
 PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A.Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
email : pkmkm179@gmail.com website : www.puskesmas-karangmulya.com
KOHORT PERSALINAN PUSKESMAS KARANG MULYA

TGL NAMA CARA MASUK WAKTU PERSALINAN PERSALINAN MAK III

PLASENTA

CARA PERSALINAN
RUJUKAN KALA 1 AKTIF KALA II BAYI LAHIR UK
LAHIR

INJ. OKSITOSIN
PRESENTASI 1)

PENOLONG
UMUR
NO ALAMAT
IBU

LAIN-LAIN
APS

PERAWAT
MASUK KELUAR PASIEN SUAMI

BIDAN
<37 >37
TGL JAM TGL JAM TGL JAM TGL JAM
MG MG
KETERANGAN
1) PRESENTASI 2) CARA PERSALINAN 3) PENOLONG
BK : BELAKANG KEPALA N : NORMAL B : BIDAN
PK : PUNCAK KEPALA D : DOKTER
DH : DAHI P : PERAWAT
MK : MUKA D : DUKUN
BG : BOKONG L : LAIN-LAIN
KK : KAKI
LLO : LINTANG/ OBLIG
 RUJUK
RSUD

AKHIR
DIAGNOSA

AWAL

JENIS KOMPLIKASI
IBU BAYI
KEADAAN

IMD >1 JAM

PELAYANAN
<1 JAM
CATAT DI BUKU KIA
MENGGUNAKAN
PARTOGRAF
MASASE FUNDUS
UTERI
PTT

MAK III
183

YA
m
 PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A.Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183

email : pkmkm179@gmail.com website : www.puskesmas-karangmulya.com

REGISTER PASIEN RAWAT INAP RUANG PERSALINAN PONED

TGL NAMA CARA MASUK

DIAGNOSA
RUJUKAN

LAIN-LAIN
PERAWAT
NO NO RM UMUR ALAMAT

BIDAN
APS
MASUK KELUAR PASIEN KK
AWAL AKHIR
 CARA
CARA KELUAR
BAYAR

BIDAN PJ ME
SEM
APS RJK NING UMUM JKN
BUH
GAL
 PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A.Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
email : pkmkm179@gmail.com website : www.puskesmas-karangmulya.com

REGISTER RAWAT JALAN RUANG KIA

KUNJUNGAN CARA BAYAR

TGL NO NO RM NAMA PX NAMA KK UMUR ALAMAT DIAGNOSA RUJUK
BARU LAMA UMUM
CARA BAYAR
KET
JKN
 PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A.Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
email : pkmkm179@gmail.com website : www.puskesmas-karangmulya.com

REGISTER PASIEN RAWAT JALAN ANAK

NAMA ORTU UMUR KUNJUNGAN PENGUKURAN

TGL NO NO RM NAMA ANAK TTL ALAMAT
AYAH IBU L P BARU LAMA BB TB LIKA
 CARA BAYAR
DIAGNOSA RUJUK
UMUM JKN