PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : minggu Lembar KIA - 2

Kala I Aktif Usia HPHT : minggu KARTU IBU

Kala II Keadaan Ibu : hidup / mati _____________
Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________
Plasenta Lahir Berat bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc NO. IBU : _____________________________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP : _____________________________________________________
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran NAMA SUAMI/KELUARG : _____________________________________________________
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : _____________________________ UMUR ___________________

Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : _____________________________ RT/RW ___________________

Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA : _____________________________ KEC. ___________________

Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN : _____________________________ PROP. ___________________

Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : _____________________________ AGAMA ___________________

Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN IBU : _____________________________ TGL REGISTER ____________

PEKERJAAN SUAMI :______________________________

Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya
Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : JKN : Ya / Tidak
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil : kg
TD (mmHg)

Thorax(+/-
Anti TB***

Tiba (H/M)
Malaria***
(tab/botol)
Buku KIA*

Hari Partus : Tanggal HPHT : TB cm

RSIA/RSB
ART +/-
Suhu ©

Catat di

Lainnya

Lainnya

Pula ng
Tanggal
Infeksi
Vit. A*

(H/M)
ke/KF
Foto

HDK

PKM
Anti

PPP

RB

RS
Fe

Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki

)

Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam - 3 hari METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN
KF 2 : 8 - 14 hari
KF 3 : 36 - 42 hari 25 26 27
*: MAL Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi :
Calon donor darah :
√ Jika ya/dilakukan KONDOM 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami
X Jika tidak PIL 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami
** : SUNTIK 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga
Tulis √ pada salah satu kolom AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman
*** : INPLANT 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain
Tulis nama obat yang diberikan MOW 6. Tidak ada 5. Tidak ada
MOP
Hal. 3 Hal. 1
 ANTE NATAL CARE
Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program

Register Pelayanan Gula Kecacingan Pencegahan Pencegahan

Protein
Ibu Bayi Periksa Hb KEK Darah PPIA PMDK TB dalam IMS dalam Hepatitis B dalam

Status Imunisaisi TT6)

uria
(GD) kehamilan kehamilan kehamilan

Ibu hamil tes Hepatitis B

Datang dengan HIV (+)

Ibu hamil diperiksa IMS

Hasil tes darah malaria
KEK ( LILA < 23,5cm)

Ibu hamil tes IMS (+)

Ibu hamil diobati***

Ibu hamil diobati***

Ibu hamil diobati***

Refleks Patella (+/-)

Ditawarkan tes HIV

Periksa ankilostoma

Ibu hamil diperiksa

Anemia (< 8 g/dl))

Obat kina/ACT ***

Catat di Buku KIA*

Diberikan kelambu

Ibu hamil Hasil tes

Anemia (8-11g/dl)
No.

Mendapatkan ART
Hasil Tes HIV +

RDT/mikroskopik
Kepala thd PAP3)

Ankilostoma (+)
Periksa Dahak*
Usia Kehamilan

Jumlah Janin5)

Fe (tab/botol)

Dilakukan Tes
GD> 140 g/dl

berinsektisida
DJJ (x/menit)
Cara Masuk1)

Trimester ke

TD (mmHg)

Status Gizi2)

Presentasi4)

Injeksi TT*
TBJ (gram)

Hepatitis B
Positif (+)
LILA (cm)

TBC (+/-)
TFU (cm)

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Obat***
BB (kg)

(+/-)

(+)
Tanggal Anamnesis

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 21-6.2016

*: ** : *** : Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Keadaan

√ : Jika ya/ Tulis √ pada Tulis nama obat yang

Perdarahan
Masyarakat

Puskesmas

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Perawat
diberikan

Abortus
No. Tanggal Keterangan

Dokter

Pulang
Infeksi
salah
Pasien

Dukun
dilakukan

DSOG

(H/M)
Kader

Bidan

HDK

KPD

RB

RS
x : Jika tidak satu kolom

1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :

APS : Atas Permintaan sendiMasuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB : Rujukan Rumah BersaT/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA :

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat

- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol NVP : AMO : Amodiakuin

 Keadaan Pulang (H/M)
52
Lembar KIA - 4

Keadaan Tiba (H/M)

51
Kegiatan Rujukan

Hal. ___

Lain-lain
Fasilitas Keshatan***

50

RS
49

RSIA/RSB
48

RB
47

Puskesmas
46

Lain-lain
45

KPD
Komplikasi***

44

Infeksi
43

Perdarahan
42

Z : Pyrazinamid

E : Etahmbutol

Abortus
41
:

HDK
40
Terdeteks
Hepatitis B dalam i Oleh***

Non Nakes
39
TAHUN

Risiko

Nakes
38

Ibu hamil diobati***

37
Pencegahan

kehamilan

Ibu hamil tes Hepatitis

36

B (+)
Ibu hamil diperiksa
Hepatitis B
Ibu hamil diobati***
Pencegahan
IMS dalam
kehamilan

Ibu hamil tes IMS (+)

Ibu hamil diperiksa
IMS
Ibu hamil diobati***
Kecacingan

kehamilan
dalam

Ibu hamil Hasil tes

Ankilostoma (+)
Integrasi Program

: Rifampisin

Periksa ankilostoma
Obat TB :

: INH

Obat***
35
TB

TBC (+/-)
34

H
R

Periksa Dahak*
33

Obat kina/ACT ***

32
:

Hasil tes mikroskopik

darah malaria (+)
Hasil tes RDT darah
malaria (+)
PMDK

Diperiksa mikroskopik
Diperiksa RDT
31

Diberikan kelambu
30

berinsektisida
Bumil HIV (+)
perabdominam
Bumil HIV (+)
pervaginam
PPIA

Mendapatkan ART
Tulis nama obat yang diberikan

Hasil Tes HIV +

Dilakukan Tes
Ditawarkan tes HIV
Datang dengan HIV
(+)
GD> 140 g/dl
Darah

27
(GD)
Gula

Diperiksa
26

Positif (+)
25
Protei
nuria

*** :

Diperiksa
24

Dapat PMT
Laboratorium

KEK

KEK (LILA < 23,5cm)

Diperiksa
Anemia (< 8 g/dl))
Periksa Hb

Anemia (8-11g/dl)
Diperiksa
Fe (tab/botol)
23

Tulis √ pada salah satu kolom

Pelayanan

Catat di buku KIA*

22

Injeksi TT*
21

Status Imunisaisi TT2)

20

Konseling*
19
18

Presentasi1)
:

** :
Jumlah Janin (T/G)
17

TBJ (gr)
Bayi

16

Kepala thd PAP (M/BM)

15
KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI

DJJ (x/menit)
14

Refleks Patella (+/-)

13

Refleks Patella (+/-)

8

TFU (cm)
7
Pemeriksaan

Status Gizi2)
LILA (cm)
Ibu

TD (mmHg)
BB (kg)
Anamnesis

2) Status Imunisasi :

T0, T1, T2, T3, T4, T5

Trimester ke
5

Usia Kehamilan
4

Cara masuk
KOHORT ANTE NATAL CARE

Nama Ibu

3
Register

Teti

Ita
Sri

: Letak Lintang/Obligue
: Bokong/Sungsang
No. Ibu

: Kepala
:

1) Presentasi :
PUSKESMAS

20 - 7 2016
21 .6.2016
TELP/FAX

Tanggal
ALAMAT

LLO
BS
KP
KOHORT P E R S A L I N A N I B U
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN :

Waktu Persalinan Pelayanan Integrasi programKecacingan

Manajemen
Persalinan Keadaan dalam
Plasenta Aktif Kala III**
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir IMD* PPIA PMDK TB kehamilan

Catat di Buku KIA**

Lahir

Menggunakan

mikroskopik darah

Obat kina/ACT ***

Ibu hamil Hasil tes

darah malaria (+)
Hasil Tes HIV +
Partograf**

ZALF MATA
Injeksi Oksitosin

Bumil mendapat

Ankilostoma (+)
Peregangan Tali
Berat Bayi Lahir

Cara Persalinan

Periksa Dahak*
Masase Fundus
Usia Kehamilan

perabdominam
Bumil HIV (+)

Bumil HIV (+)

Diperiksa RDT

Hasil tes RDT

Dilakukan Tes
NO NO.IBU Nama Ibu

VIT K 1

malaria (+)

ankilostoma
mikroskopik
pervaginam
Presentasi1)

Bayi (H/M)
Usia HPHT

Penolong3)

diobati***
HB 0

Ibu (H/M)

TBC (+/-)

Ibu hamil
Diperiksa
Tempat2)

Hasil tes

Obat***
< 1 jam

> 1 jam
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Periksa
Tanggl

Pusat

Uteri

ART
Jam

Jam

Jam

Jam
Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

10

11

12

13

14

15

16

17

18
Tulis
19 √
jika
20 Tulis
ya/d
1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : X
ilaku
*:
BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada bila
kan
PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis tidak
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain
 Lembar KIA - 5

Pencegahan
Pencegahan Hepatitis B Kegiatan Rujukan
IMS dalam dalam Komplikasi*
kehamilan kehamilan Fasilitas Kesehatan Keadaan
diperiksa Hepatitis
Ibu hamil tes IMS

Hepatitis B (+)
diperiksa IMS

Pulang (H/M)
Ibu hamil tes

Puskesmas

Tiba (H/M)
R. Bersalin
diobati***

diobati***

RSIA/RSB
Ibu hamil

Ibu hamil

Ibu hamil

Ibu hamil

Lain-lain

Lain-lain
Distosia

Infeksi
HDK

PPP
(+)

RS
B

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

*** :
Ditulis nama obat
Obat TB :
R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar KIA - 6

PUSKESMAS : PROPIN:
ALAMAT : KABUPA:
TELP/FAX : KECAM : TAHUN :

Tanda
Registrasi Pelayanan Integrasi Program Pelayanan Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Vital

pengobatan IMS
Obat Anti TB**

Mendapat obat
mendapat ART
Tgl. Persalinan

Fe (tab/botol)
Catat di Buku

Mendapatkan

Pulang (H/M)
Pelaksanaan
TD (mmHg)

Ibu HIV(+)

kecacingan

Puskesmas

Tiba (H/M)
Hepatitis B
Vit. A Ibu*

R. Bersalin
Tanggal Alamat

Perencanaan

RSIA/RSB
Malaria**
Obat Anti

Obat anti

Lain-lain

Lain-lain
Suhu ©
No. NO.IBU Nama Ibu Ket

Infeksi
Waktu
Hr ke
Periksa Dusun/Desa

KIA*

HDK
PPP
KF1)

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16
1) KF : 2) : Metode KB *: ** : Obat TB :
KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol
Hal. ___