PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : minggu Lembar KIA - 2

Kala I Aktif Usia HPHT : minggu KARTU IBU

Kala II Keadaan Ibu : hidup / mati _____________
Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________
Plasenta Lahir Berat bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc NO. IBU : _____________________________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP : _____________________________________________________
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran NAMA SUAMI/KELUARGA : _____________________________________________________
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : _____________________________ UMUR ___________________

Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : _____________________________ RT/RW ___________________

Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA : _____________________________ KEC. ___________________

Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN : _____________________________ PROP. ___________________

Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : _____________________________ AGAMA ___________________

Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN IBU : _____________________________ TGL REGISTER ____________

PEKERJAAN SUAMI :______________________________

Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya

Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : JKN : Ya / Tidak

Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil : kg
TD (mmHg)

Thorax(+/-
Anti TB***

Tiba (H/M)
Malaria***
(tab/botol)

Partus : Tanggal HPHT : TB

Buku KIA*

Hari cm

RSIA/RSB
ART +/-
Suhu

Catat di

Lainnya

Lainnya

Pula ng
Tanggal
Infeksi
Vit. A*

(H/M)
ke/KF
Foto

HDK

PKM
Anti

PPP

RB

RS
Fe

Abortus : Taksiran Persalinan :

)

Buku KIA : Memiliki

Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam - 3 hari METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN
KF 2 : 8 - 14 hari
KF 3 : 36 - 42 hari 25 26 27
*: MAL Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi :
Calon donor darah :
Jika ya/dilakukan KONDOM 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami
X Jika tidak PIL 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami
** : SUNTIK 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga
Tulis pada salah satu kolom AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman
*** : INPLANT 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain
Tulis nama obat yang diberikan MOW 6. Tidak ada 5. Tidak ada
MOP
Hal. 3 Hal. 1
 ANTE NATAL CARE
Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program
Pr
Register Pelayanan ot Gula Kecacingan Pencegahan Penceg
Ibu Bayi Periksa Hb KEK ei Darah PPIA PMDK dalam IMS dalam Hepatitis B

Status Imunisaisi TT6)

nu (GD) TB kehamilan kehamilan keham
ria

Datang dengan HIV (+)

Ibu hamil diperiksa IMS

Hasil tes darah malaria
KEK ( LILA < 23,5cm)

Ibu hamil tes IMS (+)

Ibu hamil diobati***

Ibu hamil diobati***

Refleks Patella (+/-)

Ditawarkan tes HIV

Periksa ankilostoma

Ibu hamil diperiksa

Obat kina/ACT ***
Catat di Buku KIA*

Anemia (< 8 g/dl))

Ibu hamil Hasil tes

Diberikan kelambu
No.

Anemia (8-11g/dl)

Mendapatkan ART
Hasil Tes HIV +

RDT/mikroskopik
Kepala thd PAP3)

Ankilostoma (+)
Periksa Dahak*
Usia Kehamilan

Jumlah Janin5)

Dilakukan Tes
Fe (tab/botol)

GD> 140 g/dl

berinsektisida
DJJ (x/menit)
Cara Masuk1)

Trimester ke

TD (mmHg)

Status Gizi2)

Presentasi4)
TBJ (gram)

Injeksi TT*

Hepatitis B
Positif (+)
LILA (cm)

TBC (+/-)
TFU (cm)

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Obat***
BB (kg)

(+/-)
Tanggal Anamnesis

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

*: ** : *** : Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Keadaan

: Jika ya/ Tulis pada Tulis nama obat yang

Perdarahan
Masyarakat

Puskesmas

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
diberikan

Perawat

Abortus
salah No. Tanggal Keterangan

Pulang
Dokter

Infeksi
dilakukan

Dukun
Pasien

(H/M)
DSOG
Kader

Bidan

HDK

KPD

RB

RS
x : Jika tidak satu kolom
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
APS : Atas Permintaan sendiMasuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB : Rujukan Rumah BersaT/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA :

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat

- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol NVP : AMO: Amodiakuin

 Ibu hamil diobati***

Hepatitis B dalam
Pencegahan

kehamilan
Ibu hamil tes Hepatitis B
(+)
 kehamila
Pencegah
IMS dala

Ibu hamil
diperiksa IMS
Ibu hamil
Kecacingan

diobati***
kehamilan

Ibu hamil Hasil

dalam

tes Ankilostoma
Integrasi Program

(+)
: Rifampisin

Periksa
ankilostoma
Obat TB :

Obat***
35
TB

TBC (+/-)
34

Periksa Dahak*
33

Obat kina/ACT
32

***
:

Hasil tes
mikroskopik
darah malaria (+)
Hasil tes RDT
darah malaria (+)
PMDK

Diperiksa
mikroskopik
Diperiksa RDT
31

Diberikan
kelambu
30

berinsektisida
Bumil HIV (+)
perabdominam
Bumil HIV (+)
pervaginam
Mendapatkan ART
PPIA

Hasil Tes HIV +

Tulis nama obat yang diberikan

Dilakukan Tes
Ditawarkan tes
HIV
Datang dengan
HIV (+)
GD> 140 g/dl
Darah

27
(GD)
Gula

Diperiksa
26

Positif (+)
25
Protei
nuria

*** :

Diperiksa
24
Laboratorium

KEK ( LILA <

23,5cm)
KEK

Diperiksa
Anemia (< 8
Periksa Hb

g/dl))
Anemia (8-11g/dl)
Diperiksa
Fe (tab/botol)
23

Tulis pada salah satu kolom

Pelayanan

Catat di buku KIA*

22

Injeksi TT*
21

Status Imunisaisi TT2)

20

Konseling*
19
18

Presentasi1)
:

** :
Jumlah Janin (T/G)
17

TBJ (gr)
Bayi

16

Kepala thd PAP

15

(M/BM)
KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI

DJJ (x/menit)
14

Refleks Patella (+/-)

13

Refleks Patella
8

(+/-)
TFU (cm)
7
Pemeriksaan

Status Gizi2)
LILA (cm)
Ibu

TD (mmHg)
BB (kg)
Anamnesis

2) Status Imunisasi :

T0, T1, T2, T3, T4, T5

Trimester ke
5

Usia Kehamilan
4

Cara masuk
KOHORT ANTE NATAL CARE

Nama Ibu

3
Register

No. Ibu

: Kepala
:

1) Presentasi :
PUSKESMAS

TELP/FAX

Tanggal
ALAMAT

KP
BS : Bokong/Sungsang H : INH
LLO : Letak Lintang/Obligue
 Keadaan Pulang (H/M)
52

Keadaan Tiba (H/M)

Lembar KIA - 4

51
Kegiatan Rujukan

Hal. ___
Lain-lain
Fasilitas Keshatan***

50

RS
49

RSIA/RSB
48

RB
47

Puskesmas
46

Lain-lain
45

KPD
Komplikasi***

44

Infeksi
43

Perdarahan
42

Z : Pyrazinamid
Abortus
41
:

HDK
40
Terdeteks
i Oleh***

Non Nakes

39
TAHUN

Risiko

Nakes

38
Ibu hamil
dalam kehamilan

37
Pencegahan

diobati***
Hepatitis B
Ibu hamil tes

36
Hepatitis B (+)
Ibu hamil
diperiksa
Hepatitis B
Ibu hamil

Pencegahan
diobati***

IMS dalam
kehamilan
Ibu hamil tes IMS
(+)

rogram
E : Etahmbutol
KOHORT P E R S A L I N A N I B U
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN :

Waktu Persalinan Pelayanan Integrasi program

Manajemen Aktif
Persalinan Keadaan
Kala III** Kecacingan dalam

Catat di Buku KIA**

Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir IMD* PPIA PMDK TB
kehamilan

Menggunakan
Partograf**
NO NO.IBU Nama Ibu

Obat kina/ACT
Hasil Tes HIV

Hasil (+)
Diperiksa RDT
Dilakukan Tes

darah malaria

darah malaria
perabdomina
Fundus Uteri

mikroskopik

Ankilostoma
Peregangan

ankilostoma
mikroskopik
pervaginam
Presentasi1)

Bayi (H/M)

Bumil

Bumil HIV
Usia HPHT

Penolong3)
Kehamilan

Persalinan
Berat Bayi

mendapat
Ibu (H/M)
Tali Pusat

TBC (+/-)

Ibu hamil
Diperiksa
Oksitosin
Tempat2)

Obat***
Hasil tes

Hasil tes
< 1 jam

> 1 jam
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Dahak*
Masase

Periksa

Periksa
Tanggl

Injeksi

Bumil
Lahir

Cara
Usia

ART

(+)
Jam

Jam

Jam

Jam

***
(+)

(+)

(+)
tes RDT
+
Alamat

m HIV
1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : *:
BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Tulis jika ya/dilakukan
PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain
 Lembar KIA - 5

Kegiatan Rujukan
Pencegahan Komplikasi*
cingan dalam Pencegahan IMS Hepatitis B dalam
Fasilitas Kesehatan Keadaan
ehamilan dalam kehamilan kehamilan
diperiksa IMS

Ibu hamil tes

Ibu hamil tes

Pulang (H/M)
Puskesmas
Hepatitis B

Hepatitis B

Tiba (H/M)
R. Bersalin
diobati***

diobati***

diobati***

RSIA/RSB
Ibu hamil

Ibu hamil

Ibu hamil

Ibu hamil

Ibu hamil
diperiksa

Lain-lain

Lain-lain
IMS (+)

Distosia

Infeksi
HDK

PPP
(+)

RS
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

*** :
Ditulis nama obat
Obat TB :
R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar KIA - 6

PUSKESMAS : PROPINSI :

ALAMAT : KABUPATEN :

TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Obat anti kecacingan

mendapat ART

pengobatan IMS
Catat di Buku KIA*

Obat Anti TB**

Mendapat obat
Fe (tab/botol)

Mendapatkan

Pulang (H/M)
Ibu HIV(+)

Pelaksanaan
TD (mmHg)

Puskesmas

Tiba (H/M)
Vit. A Ibu*

Hepatitis B

R. Bersalin
No. Tanggal Periksa NO.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa Ket

RSIA/RSB
Malaria**
Obat Anti

Perencanaan2)

Lain-lain

Lain-lain
Suhu

Infeksi
Waktu

HDK
PPP
Tgl. Persalinan Hr ke KF1)

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
1) KF : 2) : Metode KB *: ** : Obat TB :
KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis jika ya/dilakukan Tulis pada salah satu kolom R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol
Hal. ___