PERSALINAN Lembar KIA 2a

Fase persalinan Tanggal Jam Usia kehamila : minggu KARTU IBU

Kala I Aktif Usia HPHT : minggu
Kala II Keadaan ibu : hidup / mati Puskesmas : Timung
Bayi Lahir Keadaan bayi : hidup / mati
Plasenta Lahir Berat bayi : gram Nomor Registrasi Ibu
: -
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum :
NAMA LENGKAP IBU : __________________________________________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA SUAMI : __________________________________________________________________
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA Tanggal Lahir : / / Umur : _______________
Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada Alamat domisili : _____________________________________ RT/RW : _______________
Cara Persalinan : Normal Vakum Forseps Seksio Sesarea Desa : _____________________________________ Kec. : Wae Rii
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat terkendali Masase Fundus Uteri Kabupaten : Manggarai Propinsi : NTT
Pelayanan : IMD :< 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA Pendidikan Ibu : _____________________________________ Agama : _______________
Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : Pekerjaan Ibu : Tgl. Register : _______________
Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi lainnya Pekerjaan Suami : ___________________________________________ Tgl. Menikah : _________________
Dirujuk ke : Puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : _____________________________________ Jamkesmas : Ya / Tidak
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : _____________________________________ Gol. Darah : A / B / AB / O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : _____________________________________ Telp./ HP : _______________

PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : : BB sblm hamil : Kg
CD4 (kopi/ml)
TD (mmHg)

Hari
Suhu (0C)

Partus : Tanggal HPHT : Tinggi Badan : cm

Malaria*

Lainnya

Lainnya
Catat di

Thorax(
(tablet)

Pulang
Infeksi
Vit. A*

Tanggal ke/

RSIA/

(H/M)

(H/M)
Buku

PKM
HDK

RSB
KIA*

Foto
PPP
YU0

Tiba
Anti

+/-)

RB

RS
Abortus : : Buku KIA : Memiliki
Fe

Taksiran Persalinan
**

KF
Hidup : Persalinan Sebelumnya : TIdak Memiliki
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Riwayat Komplikasi Keb :

Penyakit kronis dan al:

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam - 3 hari METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN
KF 2 : 08 - 14 hari
KF 3 : 36 - 42 hari 24 25 26
*: √ Jika ya/dilakukan Metode Amenore Laktasi
X Jika tidak Kondom Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah :
** : Tulis √ pada salah satu kolom Pil 1. Keluarga 6. Lain-la 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami 1. Suami
*** : Tulis nama obat yang diberik Suntik 2. Dukun 7. Tidak 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
AKDR 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 3. Teman
Implan 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain
Medis Operatif Wanita 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada
Medis Operatif Pria 6. Tidak ada Hal. 1
Hal. 3
 ANTE NATAL CARE
Pel Lembar KIA 2b
aya
Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program

Status Imunisaisi TT6)

na
Register
n Periksa
Ibu Bayi PMTCT MALARIA TB

Protein Urin (+/-)

Thalasemia (+/-)
Hb

Gula Darah7)

HBsAg (+/-)
Sifilis (+/-)

Serologi (+/-)
Jumlah Janin5)

Profilaksis***
No.

berinsektisid
Anemia (+/-)

Malaria (+/-)
Status Gizi2)

DJJ (x/menit)

Presentasi4)
TD (mmHg)
Jamkesmas*

Trimester ke

TBJ (gram)

Hasil (g/dl)
Injeksi TT*
Patella (+/-)
Usia Klinis

Buku KIA*

Fe (tablet)
LILA (cm)

Kepala thd
TFU (cm)

TBC (+/-)
Kelambu
Masuk1)

Catat di
BB (kg)

Periksa

Periksa

Periksa
Obat***

Obat***
Dahak*
Refleks

darah*

darah*
PMT*

VCT*
PAP3)
Cara

ARV
Tanggal Anamnesis

a*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

1
2
3
4 l.;;

5
6
7
8
9

*: ** : *** : Risiko terdeteksi pertama kali oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Puskesmas

Tiba (H/M)
Perdarahan
Masyarakat

RSIA/RSB
√ : Jika ya/ Tulis √ pada salah Tulis nama obat

Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Abortus

Pulang
Pasien
No. Tanggal

Dokter

DSOG
Keterangan

Dukun

Infeksi
dilakukan

Kader

Bidan

(H/M)
satu kolom yang diberikan

HDK

KPD

RB

RS
x : Jika tidak

1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :

APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1
Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2
Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3
Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4
Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Oblique 5
Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6
RB : Rujukan Rumah Bersalin T/G : Tunggal/Ganda 7
RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 8
2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9
LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV Profilaksis: Obat MALARIA :

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : Zidovudin 3TC : Lamivudin ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin

Hal. 2