Klinik Pratama

FORMULIR REKAM MEDIS Medika Keluarga

PRAKTEK UMUM
PERSALINAN RM.RJ.1
Senin-Minggu
07:30 -21:00
No. RM : No. Jaminan Kesehatan :

Cara Kunjungan :
Nama : _________________________________________________
Datang Sendiri
Tempat/Tgl. Lahir : _____________________________
Dokter Praktek
Jenis Kelamin : Lk Pr
PUSKESMAS Pembantu
Alamat : _________________________________________________
Bidan Praktek
Kel/Ds ___________________ Kec. ____________________
PUSKESMAS Lain
Kota/Kab _________________ Kode Pos ________________
.
Cara Pembayaran :
Agama : Katolik Protestan Islam
Bayar Sendiri
Budha Hindu _______________
BPJS
KIS
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin _______________
ASKES/ASTEK
Gratis
Pekerjaan : PNS Swasta Wiraswasta
JAMKESMAS
Mahasiswa Pelajar ______________
.
Nama Kepala Keluarga : Riwayat Alergi : Ya, Sebutkan :

Alamat Kepala Keluarga : Tidak

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Nama Terang &

Tgl Jam SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning) Profesi
Tanda Tangan

S.

O. TD. / mmhg N. x/m

o
S. C R. x/m
BB. Kg. TB. cm

A.

P.
 Klinik Pratama
Medika Keluarga
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI RM.RJ.

PRAKTEK UMUM
Senin-Minggu No. RM :
07:30 -21:00
Nama : ________________________________ No. Jaminan Kesehatan
Alamat : ________________________________
Nama Terang &
Tgl Jam SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning) Profesi
Tanda Tangan