PERNYATAAN PENOLAKAN SKRINING

HIPOTIROID KONGENITAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ibu :
Nama ayah :
Orang tua atau wali dari : (L/P)
Nama bayi :
Tanggal lahir :
No RM :
Menyatakan : tidak mengizinkan dilakukan skrining
: Hipotiorid Kongenital terhadap bayi kami.
Dengan alasan :

Apabila ternyata di kemudian hari bayi kami menderita Hipotiorid Kongenital dan
mengalami cacat mental, maka kami menerima segala konsekuensi dari hal tersebut.

Balikpapan, ………………………… 2023

Mengetahui, Yang menyatakan

Petugas RS Medika Utama Permata Pasien/Keluarga