PENGURUS CABANG

IKATAN BIDAN INDONESIA

KOTA BALIKPAPAN

Jln MT Haryono Gang Mufakat 1 RT 03 / 5 Damai Bahagia Balikpapan Selatan

Pelaksanaan Kegiatan Praktik Profesi / Pelayanan Kebidanan

Nama Bidan :
Pelayanan :
Periode Kegiatan : ……………. s/d ……………..

Hari/ Nama Pasien/ Tindakan/ Pelayanan /

No. Umur Diagnosa
Tanggal Klien Asuhan
1.
2.
3.
dst.

Mengetahui, ................................,........................
AtasanLangsung Bidan

Cap/
Stempel
Basah

......................................................... .........................................................

Mengetahui
Ketua PC IBI Kota Balikpapan

Hj.Eny Sri Widayati, S.Si.T.,M.Kes

 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KOTA BALIKPAPAN

Jln MT Haryono Gang Mufakat 1 RT 03 / 5 Damai Bahagia Balikpapan Selatan

Rekapitulasi Kegiatan PraktikProfesi / Pelayanan Kebidanan

Telah melakukan kegiatan Praktik Profesi sebagai berikut :

Periode : ………………………………………..

No Kegiatan Jumlah Tempat Tanggal Nilai Keterangan

Pengembangan Kegiatan SKP Bukti Fisik
Keprofesian
1. Memberikan Pelayanan
Pada Ibu Hamil
2. Memberikan Pelayanan
pada Ibu Bersalin dan
BBL
3. Memberikan Pelayanan
pada Ibu Nifas
4. Memberikan Pelayanan
pada Anak Balita dan
Anak Sekolah
5. Memberikan Pelayanan
Keluarga Berencanan
(KB Baru/ KB Ulangan)
6. Memberikan Pelayanan
Kesehatan Reproduksi
(IVA Test/ TT Catin)
7. Memberikan Pelayanan
Penanganan Awal
kegiatan Gawat Darurat
Maternal Neonatal/
Tindakan Kebidanan
JUMLAH
*per periode per tahun

Balikpapan,………………….

Mengetahui Verifikator
Ketua PC IBI Balikpapan

Hj.Eny Sri Widayati, S.Si.T.,M.Kes ( ……………………………..)

 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KOTA BALIKPAPAN

Jln MT Haryono Gang Mufakat 1 RT 03 / 5 Damai Bahagia Balikpapan Selatan

Rekapitulasi Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan

Nama Bidan :
No STR :
Periode Kegiatan : ……………. s/d ……………….

KEGIATAN PENDIDIKAN JUMLAH KEGIATAN SKALA

BERKELANJUTAN
Waktu ( Jam )

Pembicara
Kognitif :
Simposium / Moderator

Seminar / Peserta
Workshop
Panitia

KEGIATAN PENDIDIKAN
JUMLAH KEGIATAN SKALA
BERKELANJUTAN
Waktu ( Jam )

Ketrampilan : Pelatih /

Pelatihan Fasilitator

( Course ) Peserta

Balikpapan,………………….

Mengetahui Verifikator
Ketua PC IBI Balikpapan

Hj.Eny Sri Widayati, S.Si.T.,M.Kes ( ……………………………..)

 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KOTA BALIKPAPAN

Jln MT Haryono Gang Mufakat 1 RT 03 / 5 Damai Bahagia Balikpapan Selatan

Pelaksanaan Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan

Nama Bidan :
Pelayanan :
Periode Kegiatan :

A. Kegiatan Seminar / Simposium ( Kognitif )

Nama Tempat /
No. Skala Peran Nilai SKP Bukti Fisik
Kegiatan Tanggal
1.
2.
3.
dst.

B. Kegiatan Pelatihan ( Psikomotor )

Nama Tempat /
No. Skala Peran Nilai SKP Bukti Fisik
Kegiatan Tanggal
1.
2.
3.
dst.

Balikpapan,………………….

Mengetahui Verifikator
Ketua PC IBI Balikpapan

Hj.Eny Sri Widayati, S.Si.T.,M.Kes ( ……………………………..)

 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KOTA BALIKPAPAN

Jln MT Haryono Gang Mufakat 1 RT 03 / 5 Damai Bahagia Balikpapan Selatan

Pelaksanaan Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Nama Bidan :
No STR :
Periode Kegiatan :

Kegiatan
Tempat / Nilai Bukti
No Pengabdian Pada Bentuk Tanggal
Instansi SKP Fisik
Masyarakat
1.
2.
3.
dst
.

Balikpapan,………………….

Mengetahui Verifikator
Ketua PC IBI Balikpapan

Hj.Eny Sri Widayati, S.Si.T.,M.Kes ( ……………………………..)

 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KOTA BALIKPAPAN

Jln MT Haryono Gang Mufakat 1 RT 03 / 5 Damai Bahagia Balikpapan Selatan

Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Profesi

Nama Bidan :
No STR :
Periode Kegiatan :

Kegiatan
Nilai Bukti
No Pengembangan Tempat / Instansi Tanggal
SKP Fisik
Keprofesian
1.
2.
3.
dst
.

Balikpapan,………………….

Mengetahui Verifikator
Ketua PC IBI Balikpapan

Hj.Eny Sri Widayati, S.Si.T.,M.Kes ( ……………………………..)

 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KOTA BALIKPAPAN

Jln MT Haryono Gang Mufakat 1 RT 03 / 5 Damai Bahagia Balikpapan Selatan

Pelaksanaan Kegiatan Penelitian dan Publikasi Ilmiah

Nama Bidan :
No STR :
Periode Kegiatan :

Kegiatan Penelitian dan Nilai Bukti

No Skala Peran
Publikasi Ilimiah SKP Fisik
1.
2.
3.
dst
.

Balikpapan,………………….

Mengetahui Verifikator
Ketua PC IBI Balikpapan

Hj.Eny Sri Widayati, S.Si.T.,M.Kes ( ……………………………..)

 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KOTA BALIKPAPAN

Jln MT Haryono Gang Mufakat 1 RT 03 / 5 Damai Bahagia Balikpapan Selatan

REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Bidan :
No STR :
Periode Kegiatan :

SKP Yang
No Kategori Kegiatan
diperoleh
1 A Praktik Profesi
2 B Pendidikan Berkelanjutan
3 C Pengabdian Masyarakat / Profesi
4 D Pengembangan Profesi
5 E Penelitian dan Publikasi Ilmiah

Balikpapan,………………….

Mengetahui Verifikator
Ketua PC IBI Balikpapan

Hj.Eny Sri Widayati, S.Si.T.,M.Kes ( ……………………………..)