CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS SPJ PROLANIS

Klaim Senam Edukasi PROLANIS

No SENAM max Rp.350.000 CHECK
1 Laporan Pertangungjawaban Kegiatan Senam Implementasi Prolanis
2 Kwitansi honor Transport instruktur Senam max Rp.150.000
3 Kwitansi Snack/Konsumsi (max @Rp.5000)
4 Nota/Bon Snack/Konsumsi
Absensi daftar hadir (Format: nama,Noka,Pemeriksaan Tensi dll dan
5 tandatangan pserta)
6 Foto Kegiatan Senam
7 Foto Konsumsi Close up
8 Foto proses pembagian konsumsi
9 Screenshoot entrian kegiatan kelompok di PCare
10 Surat pernyataan Rekeningn tujuan pembayaran
11 FPK print dari Pcare

No SENAM + EDUKASI (Max Rp.975.000) CHECK

1 Laporan Pertangungjawaban Kegiatan Senam Implementasi Prolanis
2 Kwitansi honor Transport instruktur Senam max Rp.150.000
3 Kwitansi Snack/Konsumsi (max @Rp.5000)
4 Nota/Bon Snack/Konsumsi
5 Kwitansi Honor Narasumber (max Rp.200.000)
Absensi daftar hadir (Format: nama,Noka,Pemeriksaan Tensi dll dan
6 tandatangan pserta)
7 oto Kegiatan Senam
8 Foto Proses Penyuluhan/edukasi (Terlihat Narasumber)
9 Foto Konsumsi Close up
10 Foto proses pembagian konsumsi
11 Print Materi Penyuluhan
12 Notulen Kegiatan Penyuluhan
13 Screenshoot entrian kegiatan kelompok di PCare
14 Surat pernyataan Rekeningn tujuan pembayaran
15 FPK print dari Pcare
Ditambah Kuitansi Klaim Global isi Dikosongi bermaterai Cukup 1 lembar dan
tanpa materai 2 lembar
 PROPOSAL
SENAM dan EDUKASI PROLANIS
1 April 2019

Edukasi klub Prolanis adalah kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan kesehatan

dalam upaya memulihkan penyakit dan mencegah timbulnya kembali penyakit serta
meningkatkan status kesehatan bagi peserta diabetes mellitus dan hiprtensi. Sebagai
upaya agar tercapainya program pola hidup sehat bagi peserta DM/HT melalui
pembentukan kelompok prolanis dan penyelenggaraan kegiatan edukasi secara
berkesinambungan, maka perlu dilaksanakan Edukasi / Penyuluhan prolanis dan
senam sehat prolanis pada :
Nama Klub : Nama Club Prolanis
Nama PPK : Klinik /Puskesmas/DPP
Tempat : (Lokasi Kegiatan)
Adapun biaya yang dibutuhkan untuk kegiatan tersebut adalah :
No Tanggal Uraian Biaya Total
1. 2 April 2019 Honor instruktur senam 100.000
Konsumsi 250.000 350.000
2. 9 April 2019 Honor instruktur senam 100.000
Konsumsi 250.000 350.000
3. 16 April 2019 Honor instruktur senam 100.000
Konsumsi 250.000 350.000
4. 23 April 2019 Honor instruktur senam 100.000
Honor pemateri 200.000
Konsumsi 250.000 550.000
Total Biaya 1.600.000

Dibebankan pada Anggaran DJS (Dana Jaminan Sosial) program Implementasi

Prolanis (206.2.016.2) dengan akun Promotif Preventif (7.20.01.01.1).

Sehubungan dengan kegiatan tersebut kami mohon persetujuannya untuk

melaksanakan kegiatan. Demikian proposal kami, atas persetujuannya kami
sampaikan terima kasih.
Tulungagung, 30 November 2018

Pengaju Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan FKTP Kepala BPJS

(......................................) (.....................................)
NIP/NPP
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS
BULAN PELAYANAN APRIL 2019

Pelaksana Kegiatan : Nama FKTP

Hari : Hari Pelaksanaan
Tanggal : Tanggal Pelaksanaan
Jam : jam Pelaksanaan
Tempat : Tempat Pelaksanaan

Realisasi Kegiatan :
Honor instruktur senam Rp.100.000
Honor pemateri Rp.200.000
Konsumsi Rp.250.000
Jumlah Biaya Kegiatan Rp.550.000

1. TAHAP PELAKSANAAN

1 Materi Edukasi Judul Materi Edukasi

2 Metode Edukasi
3 Narasumber/Pemberi Materi
4 Instrukur Senam
5 Jumlah Peserta
6 Hasil Kegiatan
PowerPoint/Diskusi/Leaflet
Nama Narasumber / Pemberi Materi
Nama Instruktur
Jumlah Peserta Yang Hadir
Diisi hasil singkat proses jalannya kegiatan

Pimpinan FKTP Tulungagung,.....................

Pelaksana Kegiatan

(.................................) (.................................)
NIP/NPP NIP/NPP
 KWITANSI
No. Tanda Bukti
Tang gal

BPJS KESEHATAN CABANG TULUNGAGUNG

Jl. Ki Mangun Sarkoro No. 35,Tulungagung

Sudah Terima dari : Nama FKTP

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Instruktur Senam PROLANIS

Tulungagung,

Jumlah Rp.

Nama Instruktur

AREA FOTO PROSES SENAM

 KWITANSI
No. Tanda Bukti
Tang gal

BPJS KESEHATAN CABANG TULUNGAGUNG

Jl. Ki Mangun Sarkoro No. 35,Tulungagung

Sudah Terima dari : Nama FKTP

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Honor Narasumber/Pemberi Materi Edukasi PROLANIS

Tulungagung,

Jumlah Rp.

Nama Narasumber

AREA FOTO PROSES EDUKASI

 KWITANSI
No. Tanda Bukti
Tang gal

BPJS KESEHATAN CABANG TULUNGAGUNG

Jl. Ki Mangun Sarkoro No.

35,Tulungagung

Sudah Terima dari : Nama FKTP

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Biaya Konsumsi Kegiatan Prolanis

Tulungagung,

Jumlah Rp. Materai Cukup

Bakery/Catering

AREA AREA
NOTA KONSUMSI FOTO KONSUMSI
DAN PEMBAGIAN KONSUMSI
 KWITANSI GLOBAL

KWITANSI
No. Tanda Bukti
Tang gal

BPJS KESEHATAN CABANG TULUNGAGUNG

Jl. Ki Mangun Sarkoro No. 35,Tulungagung

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN CABANG TULUNGAGUNG

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Kegiatan Kelompok PROLANIS

Tulungagung,

Jumlah Rp. Materai Cukup

Pimpinan FKTP
 DAFTAR HADIR KEGIATAN KELOMPOK
TANGGAL :

NO NAMA Noka JKN No HP Tekanan Darah Gula TTD

Darah
Puasa
1. M Dilan 0001234588 08123456789 110/80 110
 SURAT PERNYATAAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No KTP :
Alamat : …………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa Nama dan Nomor Rekening yang tersebut di bawah
ini :

Nama di Rekening :
Nomor Rekening :
Bank :

Adalah benar milik dari ( ............................................................) Dan dipergunakan

untuk menerima pembayaran klaim PROLANIS dari BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya. Terima kasih.

Tulungagung, 2019
Yang membuat pernyataan,

Stampel/Cap Basah

(......................................)

AREA FOTOKOPI BUKU REKENING

MATERI EDUKASI
NOTULEN