SK Tata Naskah Lampiran

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAYO
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo \ Telp. (0755) 22541
SMS/WA085264204422 puskesmasselayo@gmail.com
Lampiran I
Tentang Tata Naskah pembuatan Surat
Keputusan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Format Peraturan/ Surat Keputusan dapat
disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, melipuTI:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
labelakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca TITIk dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang TIngkatannya sederajat atau lebih TInggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan
diakhiridengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca TITIk dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca TITIk ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: Kesatu : Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
...
DINAS KESEHATAN
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat

Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki
Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6 . Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Contoh SK

DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo kode Pos 27346
Telp. (0755) 22541SMS/WA085264204422
Email :puskesmasselayo@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SELAYO
NOMOR : 445- -2019
TENTANG
PENETAPAN TATA NASKAH DOKUMENTASI PUSKESMAS SELAYO
Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasii

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Selayo tentang tata naskah Dokumentasi
Puskemas Selayo
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayaan Aparatur Negara Nomor
...
DINAS KESEHATAN
80 Tahun 2012 Tentang Pedomana Tata Naskah Dinas

Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 42 Tahun 2016 Tentang Tata Naskah Dinas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Dokter Gigi Mandiri;
4. Peraturan Bupati Solok Nomor 22 Tahun 2010 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Solok.
5. Peraturan Bupati Solok Nomor 44 Tentang tata
kearsipan di lingkungan pemerintah Kabupaten Solok.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SELAYO
TENTANG PENETAPAN TATA NASKAH DOKUMENTASI
PUSKESMAS SELAYO
Kesatu : Menetapkan Tata Naskah Dokumentasi Puskesmas Selayo
yang mengacu pada Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor 80
Tahun 2012 tentang Pedoman tata Naskah Instansi
Pemerintah yang dikeluarkan oleh Kementerian
Pendayagunaan Aparatur negara dan Reformasi birokrasi
Republik indonesia tahun 2012 , Buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Tahun 2017, Peraturan Bupati Solok nomor 22 Peraturan
Bupati Solok Nomor 44 Tahun 2017 Tentang Tata kearsipan
kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Solok.
Kedua : Menetapkan jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata
naskahnya meliputi:
1. SK (Surat Keputusan)
2. SOP (Standar Operasional Prosedur)
3. KAK (Kerangka Acuan Kegiatan)
4. Surat Undangan
5. Daftar Hadir
6. Notulen Rapat (Notulen)
Naskahnya terlampir dalam lampiran keputusan ini
Ketiga Huruf yang dipakai dalam penulisan Naskah adalah Arial
dengan size 14 Untuk Judul dan 12 untuk Naskah, spasi 1,5
Keempat : Keputusan Kepala Puskesmas Selayo ini berlaku semenjak
ditetapkan dan tetap berlaku meskipun ada pergantian
pimpinan puskesmas, dengan ditetapkannya keputusan ini
maka keputusan sebelumnya tidak berlaku lagi dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.
...
DINAS KESEHATAN
Ditetapkan di : Selayo
pada Tanggal : 2 Januari 2019
Septina Sari
...
DINAS KESEHATAN
Lampiran II
Tentang SOP
Format SOP sebagai berikut:
1. Kop/heading SOP
a. Puskesmas:
Judul
No. Dokumen :
Logo Pemda No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : (lambang
Nama Puskesmas)
Nama Ka
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
NIP
b. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman

kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan
kop/heading.
2. Komponen SOP
1. PengerTIan
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
a. Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengerTIan, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh TIdak diberi tabel/kotak.
Petujuk Pengisian SOP
b. Logo:
bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
c. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat
PrakTIk Mandiri Dokter/ Tempat PrakTIk Mandiri Dokter Gigi.
3) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjany
4) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistemaTIs agar ada keseragaman.
5) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di TIap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
...
DINAS KESEHATAN
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.

8) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya.
d. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang isTIlah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengerTIan/menimbulkan mulTI persepsi.
2) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
3) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
4) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
5) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
TIngkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari TIap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut:
Akhir Kegiatan
Keputusan
Dokumen
Arsip
Penghubung
e. Syarat penyusunan SOP:
...
DINAS KESEHATAN
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang

melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
paniTIa yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penTIng, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charTIng dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhaTIkan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuTI
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhaTIkan aspek keselamatan pasien.
Contoh SOP
PROSEDUR PENILAIAN
KINERJA
No.
: 445/ /2019
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP Tanggal
: 02-Jan-19
Terbit
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS dr.Septina Sari

SELAYO NIP.19720903200312 2004
1 Pengertian : Penilaian kinerja Puskesmas adalah suatu upaya

untuk melakukan penilaian hasil kerja atau
prestasi puskesmas
2 Tujuan : Sebagai Acuan atau pedoman dalam

melaksanakan penilaian kinerja
3 Kebijakan 1 Keputusan Kepala Puskesmas Selayo No.804/
/TU-Kepeg/SK/2/I.2018,Tanggal 5 Januari 2018,
Tentang Penetapan Tim Pelaksanaan Akreditasi
FKTP Puskesmas Selayo
4 Referensi 2 Keputusan Kepala Puskesmas Selayo No.804/
/TU-Kepeg/SK//I/2018, Tanggal 10 Januari 2018 ,
tentang Penilaian kinerja
1 UU RI No.20 Tahun 2014 Tentang Standarisasi
dan Penilaian Kesesuaian
2 Perda Kab Solok No. 7 tahun 2010, Tentang
Lembaga Tekhnis Daerah
3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
2014 tentang Manajemen Puskesmas
4 Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
...
DINAS KESEHATAN
FKTP tahun 2017

5 Prosedur 1 Alat
1. Alat tulis
2. Laporan bulanan
2 Bahan
1. Format Capaian Kinerja
2. Format PKP
6 Langkah- 1 Petugas penyusun membagikan form capain
langkah kinerja pada pengelola program puskesmas
2 Petugas penyusun menerima form capaian kerja
masing-masing program yang telah diisi dan
direkap ke dalam form PKP
3 Petugas penyusun mengirimkan laporan laporan
PKP ke Dinas Kesehatan Kabupaten
4 Petugas penyusun membagikan form PKP pada
pengelola program puskesmas untuk di kroscek
dengan pengelola program Dinas Kesehatan
Kabupaten
5 Pengelola program puskesmas melakukan
croscek capaian kinerja program dengan
pengelola program Dinas Kesehatan Kabupaten
6 Petugas penyusun menerima dan merekap hasil
croscek dari pengelola program puskesmas ,
petugas penyusun juga melengkapi data dari
lintas sektor
7 Kepala puskesmas memeriksa draft PKP
8 Laporan PKP dikirim ke mbali ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
9 Kepala puskesmas menyajikan hasil PKP pada
saat pelaksanaan lokakarya mini puskesmas
10 Pengelola program menganalisa masalah dan
kendala, merumuskan masalah membuat
rencana kerja kegiatan untuk penyelesaian
masalah dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan
(RUK)
11 Pemegang program puskesmas menyusun
Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK) untuk tahun
bejalan
7 Bagan Alir
...
DINAS KESEHATAN
8 Hal-hal Ketepatan waktu penyampaian laporan Kinerja

yang perlu
diperhatikan
9 Unit terkait 1 Tim Mutu Puskesmas
2 Pengelola Program Puskesmas
3 Dinas Kesehatan Kabupaten
10 Dokumen 1
Laporan Bulanan Puskesmas
terkait
2 Laporan Tahunan Puskesmas
3 Profil Puskesmas
11 Rekaman
historis No Yang Isi Tanggal Mulai
perubahan Dirubah Perubahan Berlaku
...
DINAS KESEHATAN
Lampiran III
Tentang Kerangka Acuan Kerja
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan jusTIfikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk TIm, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/
kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhaTIkan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
i. Spesific: Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan TIdak
ada kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak mulTI tafsir dan
menjawab masalah.
ii. Measurable:Dapat diukur secara obyekTIf baik yang bersifat
kuanTItaTIf maupun kualitaTIf, yaitu dua atau lebih mengukur
indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
iii. Achievable: Dapat dicapai dengan sumber daya yang
tersedia, penTIng, dan harus berguna untuk menunjukkan
keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak
serta proses.
iv. Relevan/RealisTIc: Indikator kinerja harus sesuai dengan
kebijakan yang berlaku
v. EfecTIve:Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja
yang bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis
dengan biaya yang tersedia.
vi. SensiTIve:Harus cukup flesibel dan sensiTIve terhadap
perubahan/ penyesuaian pelaksanaan dan hasil pelaksanaan
kegiatan
vii. Time specific:Jelas kapan harus tercapai tujuan yang
ditetapkan (target bulanan, triwulan, tahunan dsb)
VII. J
adwal pelaksanaan kegiatan Jadwal adalah merupakan perencanaan
waktu untuk TIap-TIap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan GanƩ
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
...
DINAS KESEHATAN
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan

terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar TIdak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi seTIap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga TIdak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (seTIap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan buTIr-buTIr lain
sesuai kebutuhan, tetapi TIdak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran
contoh KAK
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) KEGIATAN........
TAHUN 2019
I. Pendahuluan
data AKI dan AKB di indonesia........
II. Latar belakang
Capaian Program......
...........................
Pelaksanaan Program Kegiatan dilaksanakan sesuai Visi
Puskesmas Selayo yaiti terwujudnya masyarakat kecamatan
Kubung Sehat secara mandiri dan berkeadilan melalui
pemberdayaan masyarakat dan pelayanan kesehatan, pemberian
pelayanan yang cepat tepat sesuai dengan tata nilai Puskesmas
Selayo yaitu HATRA melayani dengan Hati Akuntabel
Terakreditasi Rasional dan Amanah.
III. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan rincian Kegiatan
No Kegiatan Rincian Kegiatan

1 Kelas Ibu Hamil  Penyuluhan
...
DINAS KESEHATAN
 Pemeriksaan
 Rujukan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
N Kegiatan Pelaksanaan Lintas Lintas Keteranga

o Pokok Program Program Sektor n
Terkait Terkai
t
1 Kelas Ibu  Menyusun Gizi Nagari Sumber
Hamil Jadwal Gigi Joron dana BOK
kegiatan Labor g
 Koordinasi P2P Kader
dengan TB,Hepatiti
Nagari/jorong s
 Menyiapkan
Sarana Dan
Prasarana
 Menyiapkan
Alat dan
Bahan
 Melakukan
Kelas Ibu
 membuat
laporan
Kegiatan
2 P4K
3 Pemantaua
n ibu Hamil
Resti
4 OJT kelas
Ibu
5
VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

No Kegiatan jANUARI FEBRUARI MARET .....Desember
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Kelas Ibu X X X
Hamil
2 P4k
3 Pemantauan X X X X X X X X X X X X X X X X
Ibu hamil
Resti
4 OJT Kelas X
ibu
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Laporan

IX. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
...
DINAS KESEHATAN
Diketahui Salayo, Januari 2019

PJ UKM Pengelola Program
Drg.Yurnawita Nama
Nip.19730411200212 2 001 Nip
Kepala
Dr.Septina Sari
Nip.19720903200312 2 004
...
DINAS KESEHATAN
Lampiran IV
Tentang Pedoman/Acuan/Manual
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
melipuTI:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran TInjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
...
DINAS KESEHATAN
3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. IdenTIfikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a. Pemantauan dan pengukuran proses
b. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang TIdak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekTIf
g. Tindakan prevenTIf
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak keTIga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. IdenTIfikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1. Penilaian indikator kinerja klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Analisis dan TIndak lanjut
5. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a. Kepuasan pelangg
b. Audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang TIdak sesuai
...
DINAS KESEHATAN
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korekTIf
7) Tindakan prevenTIf
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
...
DINAS KESEHATAN
Lampiran V
Tentang Surat Undangan
Nomor : 445/ /P.SLY/II-2019 Salayo, 16 Februari 2019

Lampiran : -
Perihal : Mohon Pengarahan Kepada
Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Solok
Di
Aro Suka
Dalam Rangka Lokakarya mini Bulanan Puskesmas Selayo

kami harap kehadiran ibu untuk memberikan pengarahan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 20 Februari 2019
Jam : 10.00 wib
Tempat : Aula Puskesmas
Acara :
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
K E P A LA
dr. Septina Sari

NIP. 197209032003122004
Catatan.
1. .....
2. .....
...
DINAS KESEHATAN
Lampiran VI
Tentang Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo kode Pos 27346
Telp. (0755) 22541SMS/WA085264204422
Email :puskesmasselayo@gmail.com
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
No Nama Jabatan/Pangkat Tanda Ket

Tangan
K E P A LA
dr. Septina Sari

NIP. 197209032003122004
...
DINAS KESEHATAN
Lampiran VII
Tentang Notulen
Notulen
Pertemuan : Lokmin
Hari/Tanggal :
Waktu : 10.00 Wib
Acara : 1. Pembukaan
2. dinamika Kelompok
3. Pengenalan Program Baru
4. POA Puskesmas
5. Analisa Beban Kerja dan pembagian tugas
6. Kesepakatan dan Komitmen
7. penutup
Pimpinan Pertemuan :
Pembawa Acara
Pencatat
Peserta
Notulen Sebelumnya
Pembahasan
POKJA ADMIN Notulen
Iswardanti.STr.Keb Novalizawati
Nip.197806142007012008 Nip.19721116199203 2002
Kepala Puskesmas
dr.Septina Sari
Nip 19720913200312 2000
...

SK Tata Naskah Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

KEPALA UPT PUSKESMAS SELAYO

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasii

80 Tahun 2012 Tentang Pedomana Tata Naskah Dinas

KEPALA UPT PUSKESMAS SELAYO

b. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman

kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

e. Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang

UPT PUSKESMAS dr.Septina Sari

1 Pengertian : Penilaian kinerja Puskesmas adalah suatu upaya

2 Tujuan : Sebagai Acuan atau pedoman dalam

FKTP tahun 2017

8 Hal-hal Ketepatan waktu penyampaian laporan Kinerja

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan

No Kegiatan Rincian Kegiatan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

N Kegiatan Pelaksanaan Lintas Lintas Keteranga

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Laporan

Diketahui Salayo, Januari 2019

3. Pembelian (jika ada)

Nomor : 445/ /P.SLY/II-2019 Salayo, 16 Februari 2019

Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan

Dalam Rangka Lokakarya mini Bulanan Puskesmas Selayo

Hari/Tanggal : Rabu, 20 Februari 2019

Jam : 10.00 wib

Tempat : Aula Puskesmas

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan

dr. Septina Sari

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

No Nama Jabatan/Pangkat Tanda Ket

dr. Septina Sari

POKJA ADMIN Notulen

Anda mungkin juga menyukai