PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAYO
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo kode Pos 27346
Telp. (0755) 22541SMS/WA085264204422
Email :puskesmasselayo@gmail.com

Nomor : 800 / / sly / I-2022 Selayo, 10 Januari 2022

Lampiran :

Perihal :Daftar Tagihan Biaya Non Kapitasi

ANC Desember 2021

Kepada Yth ;

Pimpinan BPJS Kesehatan

Cabang Solok

Di

Solok

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan Klaim Non Kapitasi ANC BPJS Kesehatan periode
Desember 2021 di FASKES Puskesmas Selayo yaitu sebesar :

1. ANC : 27 x Rp. 50.000= Rp. 1.350.000

Jumlah = Rp. 1.350.000,-

(Terbilan : Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Demikianlah klaim ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Diketahui oleh

FASKES

Desinelyati, S.ST