Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILIMUS
Jalan Raya Bayongbong Km.8 Bayongbong (0262) 242943 Garut 44162

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Bersama ini Kami Sampaikan :


Nama : L/P
Umur : Tahun
Alamat : Kampung RT / RW __
Desa/Kelurahan .
Kecamatan .

Menurut hasil pemeriksaan kami saat ini ternyata :


Daya Penglihatan ( Visus ) tanpa kacamata : VOD. VOS
Daya Penglihatan ( Visus ) tanpa kacamata : VOD. VOS
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan, Buta Warna / Tidak Buta Warna

Garut, 2016
dokter yang memeriksa,

dr. R. Ghianesya Gantina


SIP. 503/4154/092dr.U/Diskes/2015

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILIMUS
Jalan Raya Bayongbong Km.8 Bayongbong (0262) 242943 Garut 44162

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Bersama ini Kami Sampaikan :


Nama : L/P
Umur : Tahun
Alamat : Kampung RT / RW __
Desa/Kelurahan .
Kecamatan .

Menurut hasil pemeriksaan kami saat ini ternyata :


Daya Penglihatan ( Visus ) tanpa kacamata : VOD. VOS
Daya Penglihatan ( Visus ) tanpa kacamata : VOD. VOS
Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan, Buta Warna / Tidak Buta Warna

Garut, 2016
dokter yang memeriksa,

dr. R. Ghianesya Gantina


SIP. 503/4154/092dr.U/Diskes/2015

Anda mungkin juga menyukai