PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
Alamat Jln. Raya Kedungbanteng No.380 Telp: 6840389. Kode Pos 53152.
Nomor

: 443.5 /

/ VII / 2016

Kedungbanteng, 15 Juli 2016

Lampiran : 1 lembar
Perihal

: Pelaksanaan Imunisasi Calon

Kepada
Yth : Bapak / Ibu................

Jemaah Haji tahun 2016

Di ....................................

Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten banyumas Nomor

005/1430/2016
tgl 11 Juli 2016 Perihal tersbut pada pokok surat, Dengan ini kami mengharap
kehadiran bapak / ibu pada kegiatan imunisasi Calon Jemaah Haji dengan ketentuan sebabai berikut:
1. Imunisasi MENINGITIS ( wajib ) dilaksanakan pada :
Hari , tanggal : Kamis , 21 Juli 2016
Waktu
: Pukul 08.00 s/d 11.00 WIB
Tempat
: Rumah Bersalin Puskesmas Kedungbanteng
( Sebelah Selatan lapangan Kedungbanteng kurang lebih 100 M timur jalan
Raya, menghadap kebarat )
Biaya
: Retribusi karcis Rp. 5.000,Vaksin GRATIS ( disediakan dari Kemenkes)
Untuk Wanita Usia Subur pemeriksaan Tes Kehamilan Rp.15.000,Matere Rp. 6.000,2. Imunisasi INFLUENZA ( dianjurkan ) dilaksanakan pada :
Hari , tanggal : Senin , 25 Juli 2016
Waktu
: Pukul 08.00 s/d 11.00 WIB
Tempat
: Rumah Bersalin Puskesmas Kedungbanteng
Biaya
: Rp. 160.000,- ( Seratus enam puluh ribu rupiah )
Disediakan oleh distributor / apotek.
3. Bagi Calon jemaah Haji yang tidak bisa melaksanakan imunisasi di tanggal tersebut diatas
dapat melaksakan imunisasi pada tanggal 1 Agustus 2016. Di Puskesmas Purwokerto timur 2
alamat Jalan Adiyaksa (sebelah timur PMI Purwokerto).
4. Bagi calon jemaah haji yang belum menyerahkan Pas foto ukuran 4 x 6 berwarna yang dari
DEPAG dan pemeriksaaan HB yang harus diulang tertera di suratlampiran ini.
5. Pada saat pelaksanaan Imunisasi Inflensa tanggal 25 Juli 2016 semua calon jamaah haji
membawa obat-obatan yang mau dibawa pada saat berangkat untuk dicatat di buku haji.
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kedungbanteng

WITONO NURWIBOWO,S.Kep
NIP: 19620209 198711 1002

Lampiran Surat Kepala Puskesmas Kedungbanteng

Nomor

: 443.5 /

Tanggal

: 15 Juli 2016

/ VII / 2016

DAFTAR CALON JEMAAH HAJI YANG MASIH KEKURANGAN BERKAS/ PEMERIKSAAN

NO

NAMA

ALAMAT

KETERANGAN

Slamet Hadi Suwito Bin Yatin Marsudi

Beji Rt 3 Rw 12

Cek HB ulang

Emi Wijayanti binti Maksudin

Dawuhan Kulon Rt 1 Rw 2

Cek HB ulang

Sumini Wasiati binti Kuswandi

Beji Rt 2 Rw 11

Hasil Pemeriksaan Rotgen

Harsono Salam bin Sanmustar

Beji RT 2 Rw 14

Cek HB ulang

Ahmad Nurudin bin Nuryawi Kramak

Kebocoran Rt 4 Rw 1

Cek HB ulang

Purino bin Sajari

Karangsalam Rt 2 Rw 2

Pas Foto 4 x 6

Solichin bin Mohamad Bakri

Karangnangka Rt 2 Rw 2

Pas Foto 4 x 6

Sukwanto bin Kasirun

Karangnangka Rt 1 Rw 2

Pas Foto 4 x 6

Endar Susilowati binti Hasan Atmo

Karangnangka Rt 1 Rw 2

Pas Foto 4 x 6

10

Sri Indarti binti Kardiman

Karangnangka Rt 2 Rw 2

Pas Foto 4 x 6

11

Karsih binti Arja Wikarta

Beji RT 2 Rw 14

Pas Foto 4 x 6

12

Tumini binti Kartorejo

Karangnangka Rt 1 Rw 4

Pas Foto 4 x 6

Kepala Puskesmas Kedungbanteng

WITONO NURWIBOWO,S.Kep
NIP.19620209 198711 1 002