FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 130210 0104650003 hendrik toni kortis

2 130210 5306730004 syafni nora
3 13021003099600 01 fadiliqbal
4 130210 0410980001 habil gusti panestu
5 130210 4111360001 rahama
6 130210 4807830002 yuli rima maizola
7 130210 0103500002 asril
8 130210 4504670001 alinar
9 130210 1203420001 jamilus
10 130210 4107530001 dasmawarni
11 130210 4605540002 rosmaniar
12 130210 1207880002 karnedi
13 130210 4205690001 mailis
14 130210 7112950001 monika emilia
15 130210 0404860004 elfira lihendra
16 130210 5705880003 emilia eka putri
17 130210 5208040003 revika
18 130210 0401750002 kornelis
19 130210 5507760004 epa watri
20 130210 4107970075 desiarianti
21 130210 6207000005 linda elvayanti
22 130310 2910800001 jasmi
23 130310 4312890001 yulia ratna sari
24 130210 0107750034 makmur hendra
25 130210 5006800001 yeni sofianti
26 130210 6810000001 suci rahmawati
27 130210 4107390044 adih
28 130210 4107400007 nurjani
29 130210 0107440030 diras
30 130210 4107490040 rosma
31 130210 1707740003 zulfa hendra
32 130210 4506750005 erna
33 130210 0611960006 iro anta satria
34 130210 0805040006 qawiyun aziz
35 130210 0607520001 anwar
36 130210 4405650001 ylidar
37 130210 0502000005 aldi febriansyah
38 131107 0107770022 jamalus
39 131107 4102810001 itra jamira
40 130210 0211010003 nofirdaus
41 130210 0502140002 m.arkhan alfariski
42 130210 4106300001 nurana
43 130210 1302860001 feri putra.h
44 130211 5610390001 ratna wilis
45 130210 6003620001 ermi wati
46 130210 4106860003 rice astuti
47 130210 0502950001 doka afrizal
48 130210 4405970001 ratih d
49 130207 0307930001 rudianto
50 130210 4410940001 melta erita
 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

1/4/1965 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM

13-6-1973 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
7/5/1996 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
1/6/1998 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
1/11/1936 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
9/7/1983 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
1/3/1960 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
5/4/1967 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
12/3/1942 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
1/7/1953 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
6/5/1954 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
12/7/1988 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
2/5/1969 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
31-12-1995 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
1/4/1986 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
17-5-1988 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
12/8/2004 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
4/1/1976 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
15-7-1976 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
1/7/1997 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
22-7-2000 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
29-10-1980 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
3/12/1989 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
16-8-1975 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
7/7/1981 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
28-10-2000 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
1/7/1939 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
1/7/1940 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
1/7/1944 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
1/7/1949 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
17-7-1974 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
5/6/1975 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
6/11/1996 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
8/5/2004 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
6/7/1952 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
4/5/1965 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
5/2/2000 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
6/6/1977 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
9/5/1981 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
2/11/2001 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
5/2/2014 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
1/5/1930 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
13-2-1986 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
10/6/1990 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
20-3-1962 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
3/2/1990 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
2/2/1995 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
17-6-1997 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
3/7/1993 LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
6/1/1994 PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI

IBU RUMAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP TANGGA
KARYAWAN /
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PEGAWAI
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SLTA PELAJAR
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI TIDAK PETANI
SEKOLAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP IBU RUMAH
TANGGA
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI
TIDAK
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI PETANI
SEKOLAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SLTA BELUM BEKERJA
PEDAGANG /
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP
WIRASWASTA
IBU RUMAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP
TANGGA
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PELAJAR
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI
IBU RUMAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP
TANGGA
KARYAWAN /
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SLTA
PEGAWAI
KARYAWAN /
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SLTA PEGAWAI
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SLTA PETANI
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI
IBU RUMAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP TANGGA
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI TIDAK PELAJAR
SEKOLAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP BELUM BEKERJA
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI
IBU RUMAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP
TANGGA
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI
IBU RUMAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP
TANGGA
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SLTA PELAJAR
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PELAJAR
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP LAINNYA
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SLTA PELAJAR
TIDAK KARYAWAN /
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SEKOLAH PEGAWAI
TIDAK IBU RUMAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SEKOLAH TANGGA
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PELAJAR
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PELAJAR
TIDAK
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI BELUM BEKERJA
SEKOLAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SLTA PETANI
IBU RUMAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SLTA TANGGA
TIDAK
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI PETANI
SEKOLAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI DIPLOMA PELAJAR
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP BELUM BEKERJA
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PELAJAR
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SD/SLTP PETANI
IBU RUMAH
JR.KAPALO KOTO GANTUANG CIRI SLTA TANGGA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
 BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
H POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit

Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

120 80 160.00 54.00 78.00 114.00 98.00

110 70 152.00 52.00 93.00 280.00 224.00
100 70 150.00 49.00 90.00 110.00 90.00
110 70 152.00 50.00 98.00 100.00 87.00
110 70 144.00 45.00 84.00 101.00 90.00
100 70 150.00 46.00 80.00 99.00 94.00
120 80 156.00 48.00 83.00 103.00 85.00
110 70 145.00 46.00 89.00 100.00 92.00
110 70 150.00 47.00 80.00 121.00 90.00
100 70 146.00 65.00 102.00 120.00 100.00
100 70 152.00 54.00 88.00 100.00 79.00
100 70 160.00 56.00 92.00 102.00 101.00
100 70 156.00 48.00 83.00 101.00 94.00
110 70 155.00 47.00 85.00 108.00 98.00
110 80 159.00 52.00 86.00 110.00 90.00
120 80 152.00 50.00 88.00 112.00 90.00
110 70 150.00 49.00 80.00 110.00 90.00
120 70 150.00 54.00 90.00 100.00 95.00
110 70 145.00 62.00 94.00 103.00 100.00
100 70 151.00 52.00 81.00 88.00 95.00
100 70 144.00 58.00 85.00 131.00 112.00
100 80 146.00 55.00 98.00 111.00 90.00
110 70 152.00 58.00 91.00 132.00 100.00
110 70 152.00 47.00 77.00 123.00 104.00
110 80 146.00 45.00 72.00 88.00 90.00
110 70 155.00 46.00 80.00 120.00 87.00
110 70 144.00 42.00 81.00 121.00 113.00
100 80 143.00 43.00 82.00 114.00 100.00
100 80 152.00 59.00 88.00 112.00 105.00
100 80 146.00 50.00 78.00 131.00 111.00
110 70 156.00 49.00 82.00 111.00 123.00
100 70 159.00 54.00 88.00 114.00 89.00
120 80 158.00 52.00 80.00 112.00 94.00
120 80 156.00 49.00 78.00 100.00 96.00
110 80 156.00 50.00 82.00 115.00 89.00
110 70 153.00 48.00 87.00 117.00 100.00
110 70 159.00 50.00 80.00 105.00 95.00
110 70 156.00 54.00 83.00 98.00 87.00
100 70 152.00 56.00 93.00 107.00 88.00
100 70 152.00 47.00 75.00 102.00 111.00
100 70 149.00 45.00 74.00 98.00 101.00
110 80 145.00 49.00 86.00 102.00 92.00
110 80 159.00 48.00 78.00 100.00 88.00
100 80 156.00 54.00 80.00 98.00 105.00
110 80 157.00 52.00 82.00 105.00 97.00
120 80 156.00 50.00 80.00 100.00 92.00
110 80 160.00 52.00 78.00 105.00 98.00
100 70 154.00 48.00 77.00 101.00 89.00
100 70 159.00 51.00 81.00 106.00 97.00
100 70 145.00 52.00 86.00 110.00 90.00
 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
 D

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura