PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOLO
Jln. Sawit, Desa Keluang Paser Jaya, Kec. Kuaro, Kab. Paser, Kode Pos 76281
Call Center : 0812 3592 0700, Email : puskeslolo@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS LOLO
NOMOR .......................

TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS LOLO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS LOLO,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan

acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a

perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Lolo tentang tata
naskah dokumen Puskesmas Lolo;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80

Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14

Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Kementrian Kesehatan;

3. Peraturan Bupati Kabupaten Pasir Nomor 11 Tahun 2005

Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pasir;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LOLO TENTANG TATA

NASKAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS LOLO.

KESATU : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Kementrian Kesehatan, Peraturan
Bupati Kabupaten Pasir Nomor 11 Tahun 2005 Tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasir dan
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2017.
KEDUA : Kebijakan SOP yang ada di Akreditasi menggunakan SK Gabungan
Per BAB (SK Payung).

KETIGA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi :

1. Kebijakan
2. Keputusan
3. Pedoman/ panduan
4. SOP
5. Kerangka Acuan
6. Penomeran SK dan SOP

KEEMPAT : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi

penggantian Kepala Puskesmas.

KELIMA : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang

merupakan bagian tidak terpisahkan .

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lolo
Pada Tanggal : ...........................
KEPALA PUSKESMAS LOLO,

TASWIN NOOR
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS LOLO
NOMOR : ............................
TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS LOLO

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen Induk menggunakan kertas HVS F4 80 gram berukuran 210 x
330 mm ( 8,5 x 13 inci) dengan ruang tepi/margin kiri 3 cm, kanan 2 cm, atas
2 cm dan bawah 2,5 cm serta spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan, dengan
pengetikan menggunakan tipe huruf Arial ukuran huruf 11 atau 12 sesuai
kebutuhan. Untuk penulisan dalam tabel atau diagram dapat menyesuaikan
kebutuhan.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan
Peraturan/ Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan: Peraturan/Keputusan kepala Puskesmas Lolo
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran keputusan di Puskesmas Lolo,
c. Judul: ditulis judul peraturan/Keputusan tentang ...
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital,dan diakhiri dengan tanda
koma (,)
e. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
 dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil dan diakhiri dengan titik koma ( ; )
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan atau keputusan tersebut.
Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf
angka 1, 2, dst, di tulis dengan huruf awal huruf besar dan di akhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh:
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/ keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/ keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/ keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
atas:
a. tempat dan tanggal penetapan,
 b. nama jabatan diakhiri dengan koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani ditulis tanpa gelar.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
f. Lampiran peraturan/ keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/
keputusan, dan tentang apa lampiran SK tersebut.
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat

diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
 b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan upaya /kegiatan dengan mencakup tujuan
umum dan khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum adalah
tujuan secara garis besar dari keseluruhan kegiatan, sedangkan tujuan
khusus merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan merupakan langkah- langkah kegiatan
yang dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Sistematika/ format
Kerangka Acuan upaya kegiatan adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan
tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

1) Specific :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable :
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitafif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
 Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat dan dampak serta proses.
4) Relevan/ Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu tertentu, sehingga
apabila dari evaluasi diketahuia ada pergeseran jadwal atau
penyimpanganjadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
menggangu program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalaah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan program dan kurun waaktu (kapan) laporan harus diserahkan
dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluai
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL (SOP)
 Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
c. Format SOP,
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada
di SOP.
3) Format SOP sebagai berikut :
a) Kop/Heading SOP
Judul
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala FKTP

PUSKESMAS
(NIP.)
LOLO

b) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan dan langkah langkah petugas ...

3.Kebijakan SK KAPUS ...

4.Referensi

5.Langkah-
langkah
6.Diagram Alir

7.Unit Terkait

8.Dokumen
Terkait

9. Rekaman historis perubahan

Yang diubah Isi perubahan Keterangan

No

d. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Paser, nama
organisasi adalah nama Puskesmas Lolo.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP garis miring (/) SOP garis
miring (/) BAB garis miring PTK garis miring tahun penerbitan,
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat masing masing pokja UKP
akreditasi puskesmas
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02,
dan seterusnya.
 f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/5. Namun
ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua:
2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya tanpa gelar beserta NIP.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian :
Diisi definisi judul SOP dan juga berisi penjelasan tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan :
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan :
Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No ........ tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi:
Berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka
e) Langkah- langkah prosedur :
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja tertentu.
f) Unit terkait :
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
 bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol. Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
(a) Awal kegiatan :

(b) Akhir kegiatan :

? Ya
(c) Simbol Keputusan :

Tidak

(d) Penghubung :

(e) Dokumen : ,

(f) Arsip :

h) Dokumen Terkait:
Berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP tersebut
i) Rekaman histroris perubahan
Berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
4) Tata Cara Pengelolaan SOP
a) Setiap unit kerja atau pelaksana yang membuat SOP harus terlebih
dahulu dikoreksi oleh pihak yang mengetahui proses kerja tersebut dan
tim mutu diminta untuk memberikan tanggapan terhadap SOP tersebut.
b) Kepala Puskesmas menyetujui dan menandatangani SOP yang
kemudian diserahkan kepada tim atau panitia yang ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas/FKTP agar dibuat penomoran dan di simpan
sebagai dokumen induk. Kemudian digandakan dibubuhkan stempel
 “ASLI” Foto copy SOP distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan ke
unit masing-masing dan diarsipkan di unit masing-masing.

F. PENOMERAN DOKUMEN AKREDITASI

1. SK/ Kebijakan : SK / XX / PKMLL / YY
SK = Surat Keputusan / Kebijakan.
XX = Nomor Urut Manual
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
2. Pedoman/Manual : PM / XX / PKMLL / YY
PM = Prosedur Mutu
XX = Nomor Urut
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
3. Standar Operasinonal Prosedur : SOP / XX / PKMLL / YY
SOP = Standar Operasional Prosedur
XX = Nomor Urut
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
4. Instruksi Kerja Formula Pengukuran : IKF / XX / PKMLL / YY
IKF = Instruksi Kerja Formula Pengukuran Sasaran Mutu
XX = Nomor Urut
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
5. Catatan Mutu, khusus untuk form : CM / XX / ZZ / PKMLL / YY
CM = Catatan Mutu
XX = Nomor Urut Catatan Mutu
ZZ = Inisial Unit
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
6. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau Peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan : DE / XX / ZZ / PKMLL / YY
DE = Dokumen Eksternal
XX = Nomor Urut Dokumen Eksternal
ZZ = Inisial Unit
PKMLL = Puskesmas Lolo
YY = Tahun Terbit
7. Penetapan Inisial Unit/Program
Wakil Manajemen Mutu = WMM
- Umum dan Kepegawaian = UMUM
- Perencanaan = PRC
- Keuangan = KEU
- Inventarisasi dan Pengarsipan = INV
- Data dan Informasi = DAT
- Promosi Kesehatan = PKM
- Kesehatan Ibu dan Anak = KIA
- Keluarga Berencana = KB
- GiziI Masyarakat = GZM
- Imunisasi = IMUN
- Kesehatan Lingkungan = KL
- Pencegahan Penyakit Menular = P2M
- Pengobatan Selektif = PS
- Usaha Kesehatan Sekolah = UKS
- Usaha Kesehatan Gigi Sekolah = UKGS
- Kesehatan Usia Lanjut = USL
- Perkesmas = PHN
- Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak = DDTKA
- Kamar Obat = OBAT
- Loket Pendaftaran = LOK
G. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya
sebagai berikut:
1. Kebijakan / SK :
- Dibuat dan Disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
- Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
- Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas Bontang Selatan II
2. SK / Pedoman / Manual Mutu / SOP / IKF / Catatan Mutu :
- Disiapkan oleh Pemegang Program/Pengendali Dokumen.
- Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
- Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas Bontang Selatan II
3. Revisi atau Perubahan Dokumen :
- Dilakukan pada setiap paragraf atau halaman.
- Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
- Revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
- Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
- Revisi atau perubahan dokumen diusulkan kepada Wakil Manajemen Mutu
4. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur yang baik agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan
serta terkendali.
5. Dokumen yang beredar :
- Status terkendali.
- Telah mendapat pengesahan dari penanggung jawab upaya, ketua akreditasi,
kepala puskesmas.
- Dokumen yang akan disahkan harus diparaf oleh penanggungjawab upaya di
sebelah kanan, ketua akreditasi di sebelah kiri, dan selanjutnya disahkan oleh
kepala puskesmas.
6. Dokumen eksternal :
- Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
- Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

Ditetapkan di : `Lolo

Pada Tanggal : ........................

KEPALA PUSKESMAS LOLO,

TASWIN NOOR