PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEKKE
Alamat: Lembang Simbuang, Kec. Simbuang

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKKE

NOMOR : ... / SK/PKM.L/IV/2017

TENTANG
TATA NASKAH KEBIJAKAN , KERANGKA ACUAN, PEDOMAN / PANDUAN
DAN SOP AKREDITASI
DI PUSKESMAS LEKKE KECAMATAN SIMBUANG TAHUN 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKKE,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya

pendokumentasian dokumen yang tertata dan sesuai
dengan standar akreditasi FKTP maka perlu ditetapkan
kebijakan penentuan format tata naskah kebijakan,
kerangka acuan, pedoman/panduan dan SOP akreditas;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan keputusan
kepala UPTD Puskesmas Lekke tentang tata naskah
kebijakan , kerangka acuan, pedoman/panduan dan SOP
akreditasi;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah
2. Undang- Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009 Nomor 144, tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5063 );
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, , Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 6. Perubahan Atas Peraturan Tana Toraja Nomor 33 tahun
2014 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tana Toraja;
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi tahun 2016

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LEKKE TENTANG
PENENTUAN TATA NASKAH KEBIJAKAN, KERANGKA
ACUAN, PEDOMAN/PANDUAN DAN SOP AKREDITASI UPTD
PUSKESMAS LEKKE

KESATU : Keputusan Penentuan Tata Naskah Kebijakan , Kerangka

Acuan, Pedoman/Panduan dan SOP di UPTD Puskesmas
Lekke, Kecamatan Simbuang sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lekke
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Lekke,

MATIUS PANGALA
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKKE
NOMOR : ... / SK/PKM.L/III/2017
Tanggal : Maret 2017
Tentang : Tata Naskah Kebijakan , Kerangka Acuan, Pedoman/
Panduan Dan SOP Akreditasi

TATA NASKAH KEBIJAKAN , KERANGKA ACUAN, PEDOMAN/PANDUAN DAN

SOP AKREDITASI
DI UPTD PUSKESMAS LEKKE KECAMATAN SIMBUANG
TAHUN 2017

A. TATA NASKAH KEBIJAKAN

1. Page layout
a. Kertas F4
b. Jenis tulisan Bookman Old Style
c. Ukuran tulisan 12
d. Spasi 1,5
e. Margin kertas : atas 3 cm, kiri 3 cm, kanan 2 cm dan bawah 2
cm.

2. KOP/Kepala Surat Logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas,

identitas puskesmas di bagian tengah (tulisan di-bold) dan logo
puskesmas di sebelah kanan atas.
Tulisan Pemerintah Kabupaten Tana Toraja ditulis dengan huruf
kapital ukuran 14
Tulisan Dinas Kesehatan ditulis dengan huruf kapital ukuran 16
Tulisan UPTD Puskesmas Lekke ditulis dengan huruf kapital
ukuran 18
Tulisan alamat ( Alamat : Lembang Simbuang, Kec. Simbuang )
ditulis dengan huruf depan kapital ukuran 12
Logo Pemerintah Daerah dan logo puskesmas ukuran tinggi 2.3 cm
Garis bawah setelah kop surat ganda dengan garis atas tebal dan
garis bawah tipis sejajar dengan kop surat.
3. Penomoran dokumen : .... / SK / PKM.L / bulan penerbitan / tahun
4. Judul dokumen di tengah (center) , tulisan menggunakan huruf
kapital (uppercase) dan dicetak tebal (bold)
5. Isi dokumen , tulisan menggunakan huruf kecil sesuai EYD
(sentence case)
6. Konsideran meliputi :
a. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri tanda baca titik dua ( : ) , dan diletakkan di
bagian kiri , konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan huruf b
huruf kecil;
b. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut.
Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai hirarki tata perundangan
diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
7. Untuk diktum :
a. Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
8. Batang tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum ;
Kesatu : ....
Kedua : ....
Dst.
9. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat tempat penetapan
dokumen ( Lekke ) dan tanggal diterbitkan dokumen, kemudian
mengetahui ( Kepala UPTD Puskesmas Lekke ), nama kepala UPTD
Puskesmas Lekke tanpa gelar dan NIP.
10. Lampiran dokumen ditulis dengan ukuran 10 diletakkan di sebelah
kanan pada ruler 5
Lampiran :
 Nomor :
Tanggal :
Tentang :

B. PEDOMAN/PANDUAN
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan kepala UPTD Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
pergantian kepala puskesmas.
3. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran Umum Puskesmas
Bab III Visi , Misi, Motto, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
Bab IV Struktur organisasi Puskesmas
Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hubungan Kerja
Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personal
Bab IX Kegiatan Orientasi
Bab X Pertemuan / Rapat
Bab XI Pelaporan

Format Pedoman Unit Kerja :

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Peraturan Jaga ( Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFENISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

C. TATA NASKAH KERANGKA ACUAN

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

D. TATA NASKAH SOP

1. Page layout
Kertas F4
Jenis tulisan Bookman Old Style
Ukuran tulisan 12
Spasi 1.5
2. KOP/Kepala Surat Logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas,
identitas puskesmas di bagian tengah (tulisan di-bold) dan logo
puskesmas di sebelah kanan atas.
Tulisan Pemerintah Kabupaten Tana Toraja ditulis dengan huruf
kapital ukuran 14
Tulisan Dinas Kesehatan ditulis dengan huruf kapital ukuran 16
 Tulisan UPTD Puskesmas Lekke ditulis dengan huruf kapital
ukuran 18
Tulisan alamat ( Alamat : Lembang Simbuang, Kec. Simbuang )
ditulis dengan huruf depan kapital ukuran 12
Logo Pemerintah Daerah dan logo puskesmas ukuran tinggi 2.3 cm
Garis bawah setelah kop surat ganda dengan garis atas tebal dan
garis bawah tipis sejajar dengan kop surat.
3. Dibawah kolom judul , kolom SOP, terdiri dari No. Dokumen, No.
revisi, tanggal terbit, dan halaman
4. Nama Puskesmas di kolom sebelah kiri atas dan nama Kepala UPTD
Puskesmas Lekke di sebelah kanan ( dengan gelar dan NIP ) ukuran
12 dicetak tebal (bold).
5. No. dokumen berdasarkan urutan tanggal keluar
6. Isi dokumen , tulisan menggunakan huruf kecil menggunakan EYD
7. Susunan isi SOP terdiri dari :
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur
f. Diagram Alur
g. Unit Terkait

KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKKE,

MATIUS PANGALA
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEKKE
Alamat: Lembang Simbuang, Kec. Simbuang

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKKE

NOMOR : ... / SK/PKM.L/IV/2017

TENTANG
___________________________________________________________________________
DI PUSKESMAS LEKKE KECAMATAN SIMBUANG TAHUN 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKKE,

Menimbang : a. bahwa ...............

b. bahwa ...............
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia ......
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ...

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKKE TENTANG
.......
Kesatu : ........
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lekke
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Lekke,

MATIUS PANGALA
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEKKE
NOMOR : ... / SK/PKM.L/III/2017
Tanggal : Maret 2017
Tentang : ......

JUDUL
1. ................
2. ................

Kepala UPTD Puskesmas Lekke,

MATIUS PANGALA
 (JUDUL)

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :
UPTD Matius Pangala,SKM
PUSKESMAS LEKKE NIP.197405152005021004

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas ............
4. Referensi .............
5. Prosedur .............
6. Bagan alir .............
7. Unit terkait .............