PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

UPT PUSKESMAS KARANGKETUG

UPT PUSKESMAS KARANGKETUG

TAHUN 2019

1
 PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN
Nomor : PED/01/03/I/2019
Terbit : 05 Januari 2019
No.Revisi :-
Mulai berlaku : 07 Januari 2019

PEDOMAN TATA NASKAH INTERNAL AKREDITASI

UPT PUSKESMAS KARANGKETUG DINAS KESEHATAN KOTA PASURUAN

A. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal
dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Internal Akreditasi UPT Puskesmas
Karangketug.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas
Karangketug sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi
Pemerintah Daerah Kota/Kota;
4. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

2
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Keseh
atan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Keseh
atan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Mandiri;
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
12. Peraturan Walikota Nomor 40 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kota Pasuruan.

C. PENGERTIAN TATA NASKAH AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Karangketug Kota Pasuruan
adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka
Acuan Kerja untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijaka
n yang merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi P
uskesmas.

3
D. KETENTUAN TATA NASKAH AKREDITASI DI UPT PUSKESMAS
KARANGKETUG
I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Karangketug yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun
pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang diterapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Propinsi, Dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas Karangketug dengan
menggunakan kertas ukuran folio (215 x 330 mm), dengan penulisan
menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan
margin bawah 2,5 cm.
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan ditulis dengan menggunakan huruf Arial font 12 dengan spasi
1,5.
contoh : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPT Puskesmas Karangketug,
menggunakan huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5.
contoh : 188/01/SK/426.102.24/2018 (SK)
contoh : 188/01/SOP/426.102.24/2018 (SOP)
b. Judul dengan huruf kapital Arial font 12.
contoh :PEMBERLAKUAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DO
KUMEN INTERNAL PUSKESMAS
c. Ditulis : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, dan diletakkan ditengah
margin diakhiri tanda koma (,), menggunakan huruf kapital Arial 12
contoh :KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGKETUG,
3. Konsideran meliputi :
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan;

4
 2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf capital di
depannya dan diakhiri dengan tanda baca titik (:), dan diletakkan
dibagian kiri;
3) Konsideran “Menimbang” diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;),titik koma (;) diakhiri
tanda baca (.);
4) Jumlah konsideran “Menimbang” ada 3 yang meliputi a (landasan
filosofis), b (landasan sosiologis) dan c (konklusi urgensi).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut;
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya lebih tinggi atau sederajat;
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
“Menimbang” dan ditulis menggunakan huruf kapital didepannya;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut
terlebih dahulu diawali dengan nomor 1, 2, 3 dst dan diakhiri
dengan tanda baca (.).
c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, menggunakan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
2) Diktum “Menetapkan” diletakkan dibawah diktum “MEMUTUSKAN”
dengan posisi sejajar dengan dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”, huruf awal kata dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai
judul keputusan.
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum Kesatu, Kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf
kapital;
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya;
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar.

5
 e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan
pejabat yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan;
b. Nama jabatan;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan
NIP.
f. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Karangketug
ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Karangketug, dituliskan
nama dengan gelar dan NIP.
g. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat
keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf
kapital Arial font 12;
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas Karangketug dengan gelar dan NIP.

II. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten
tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
disimpan tim manajemen mutu UPT Puskesmas Karangketug.
Dalam penyusunan dokumen manual mutu menggunakan kertas ukuran
Folio (215 x 330 mm), huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5. Adapun susunan
dokumen manual mutu adalah sebagai berikut :
SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. PROFIL ORGANISASI
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi

6
 g. Tata Nilai
2. KEBIJAKAN MUTU
3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISITEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
BAB III 7. Tinjauan Dokumen
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu

7
 c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan,
Kefarmasian dan Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas
dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNGJAWAB
MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN MANAJEMEN
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIA SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan.
C. INFRASTRUKUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1. Perencanaan Upaya Kesehatan, Akses Dan Pengukuran
Kinerja
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjuan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan (Jika Ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran
Kinerja UKM:

8
 a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelangan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil
a. Pengedalian jika ada hasil yang tidak sesuai
b. Analisis data
c. Peningkatan berkelanjutan
d. Tindakan korektif
e. Tindakan preventif
B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN
PERSEORANGAN)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Konrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerepan manajemen resiko
6. Pengukuran, Analisi dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan

9
 2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
BAB VII c. Pengendalianjika ada hasil yang tidak sesuai
BAB VIII d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
MONITORING DAN EVALUASI
PENUTUP
LAMPIRAN (JIKA ADA)

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan UPT Puskesmas Karangketug disusun sejalan
dengan Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dan digunakan
sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Pasuruan.
Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi UPT Puskesmas
Karangketug dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana lima tahunan ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas
ukuran folio (215 x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu
permukaan kertas) dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah.
Adapun susunan dokumen rencana lima tahunan puskesmas adalah
sebagai berikut :
HALAMAN SAMPUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUSNAN RENCANA LIMA TAHUNAN
BAB II KENDALA DAN MASALAH
A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik
RPJMN (Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional), rencana strategis Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Kota Pasuruan,
beserta seluruh target kinerja yang harus dicapai UPT
Puskesmas Karangketug Bulan.

10
 2. Tim mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN (PLAN OF
ACTION)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumberdaya
3. Pelaksanaan kegiatan
BAB III 4. Penggerak pelaksanaan
BAB IV D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA
ANALISIS KINERJA
A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN
DAN UPAYA UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
BAB V B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN
PENGHAMBAT KINERJA
RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
BAB VI A. PRORAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN
BAB VII DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM
KERJA DAN KEGIATAN
PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
PENUTUP

11
Lampiran :
1. Matriks rencana kinerja lima tahunan UPT Puskesmas Karangketug
2. Langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan UPT Puskesmas
Karangketug, adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusun rencana lima tahunan UPT Puskesmas
Karangketug, yang terdiri dari Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
UKM, dan Penanggungjawab UKP.
b. Tim mempelajari RPJMN (Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional), rencana strategis Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kota Pasuruan,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh UPT Puskesmas
Karangketug.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim menganalisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang dilakukan untuk
mencapai target tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala UPT Puskesmas Karangketug.
h. Sosialisasi rencana lima tahunan kepada seluruh jajaran di UPT
Puskesmas Karangketug.
3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan UPT
Puskesmas Karangketug, adalah sebagai berikut :
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan pelayanan klinis (upaya
kesehatan perseorangan), dan upaya kesehatan masyarakat yang
dilaksanakan di UPT Puskesmas Karangketug, misalnya upaya KIA,
upaya KB, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
upaya / pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.

12
 h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPT
Puskesmas Karangketug dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan,
yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk rencana
usulan kegiatan dan rencana pencapaian kegiatan.
5. Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses penyusunan
perencanaan secara sistematis yang dilakukan oleh puskesmas untuk
mengatasi permasalahan di wilayah kerjanya.
Adapun penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) mengacu
format Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan Tahun 2016.

V. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

HALAMAN DEPAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. VISI, MISI, TUPOKSI PUSKESMAS DAN TATA NILAI
BAB II ANALISIS SITUASI
A. DATA
a. Data Umum
i. Peta Wilayah
ii. Data Sumber daya
1. Manajemen Puskesmas
2. Gedung dan Sarana Puskesmas

13
 3. Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor serta Potensi Sumber
Daya Lainnya
4. Sumber Daya Manusia Kesehatan
5. Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Gizi
iii. Data peran serta masyarakat
iv. Data penduduk dan sasaran
v. Data sekolah
vi. Data kesehatan lingkungan di wilayah kerja
b. Data Khusus
i. Status Kesehatan
1. Data Kematian
2. Data Kesakitan
3. Pola sepuluh penyakit terbanyak
ii. Data Epidemiologi dan Kejadian luar biasa
iii. Cakupan (Kinerja) Program pelayanan kesehatan (baik UKM
maupun UKP)
iv. Hasil Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, Survey Mawas Diri,
Musyawarah Masyarakat Desa, Musrenbang, dan survey –
survey kepuasan, survey KS
v. Hasil lokakarya dengan masyarakat, tokoh masyarakat, lintas
sector, sasaran program tentang masukan dan harapan
terhadap pelayanan puskesmas
vi. Hasil RTM
B. ANALISIS MASALAH
1. IDENTIFIKASI MASALAH
i. UKM
ii. UKP
iii. Administrasi Manajemen
2. PRIORITAS MASALAH
i. UKM
ii. UKP
iii. Administrasi Manajemen
3. RUMUSAN MASALAH
4. ANALISIS AKAR PENYEBAB MASALAH
BAB III RENCANA USULAN KEGIATAN MATRIKS RUK DAN NARASINYA
BAB IV EVALUASI
BAB V PENUTUP

14
VI. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
HALAMAN DEPAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. VISI, MISI, TUPOKSI PUSKESMAS DAN TATA NILAI
BAB II ANALISIS SITUASI
A. DATA
a. Data Umum
i. Peta Wilayah
ii. Data Sumber daya
1. Manajemen Puskesmas
2. Gedung dan Sarana Puskesmas
3. Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor serta Potensi Sumber
Daya Lainnya
4. Sumber Daya Manusia Kesehatan
5. Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Gizi
iii. Data peran serta masyarakat
iv. Data penduduk dan sasaran
v. Data sekolah
vi. Data kesehatan lingkungan di wilayah kerja
b. Data Khusus
i. Status Kesehatan
1. Data Kematian
2. Data Kesakitan
3. Pola sepuluh penyakit terbanyak
ii. Data Epidemiologi dan Kejadian luar biasa
iii. Cakupan (Kinerja) Program pelayanan kesehatan (baik UKM
maupun UKP)
iv. Hasil Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, Survey Mawas Diri,
Musyawarah Masyarakat Desa, Musrenbang, dan survey –
survey kepuasan, survey KS
v. Hasil lokakarya dengan masyarakat, tokoh masyarakat, lintas
sector, sasaran program tentang masukan dan harapan
terhadap pelayanan puskesmas
vi. Hasil RTM
B. ANALISIS MASALAH

15
 1. IDENTIFIKASI MASALAH
i. UKM
ii. UKP
iii. Administrasi Manajemen
2. PRIORITAS MASALAH
i. UKM
ii. UKP
iii. Administrasi Manajemen
3. RUMUSAN MASALAH
4. ANALISIS AKAR PENYEBAB MASALAH
BAB III RENCANA USULAN KEGIATAN
BAB IV RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
BAB V EVALUASI
BAB VI PENUTUP

VII. PEDOMAN / PANDUAN

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melaksanakan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen
pedoman / panduan, yaitu :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan Kepala UPT Puskesmas Karangketug,
yaitu berupa Keputusan Kepala UPT Puskesmas Karangketug.
2. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Karangketug tetap berlaku meskipun
terjadi pergantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja (UKM, UKP, ADMEN dan
Mutu) terdiri dari :
HALAMAN SAMPUL (Terlampir)
LEMBAR PENGESAHAN (Terlampir)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III MOTTO, VISI, MISI, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

16
 BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (UKP dan UKP) terdiri dari :
SAMPUL (Terlampir)
PENGESAHAN (Terlampir)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

17
 6. Format Panduan Pelayanan
HALAMAN SAMPUL (Terlampir)
LEMBAR PENGESAHAN (Terlampir)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB IV DOKUMENTASI
DAFTAR PUSTAKA

VIII. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh UPT Puskesmas Karangketug. Program / kegiatan
yang akan dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,
antara lain :
1. Program pengembangan SDM.
2. Program peningkatan mutu UPT Puskesmas Karangketug dan keselamatan
pasien.
3. Program pencegahan bencana.
4. Kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam penyusunan KAK harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan untuk mencapai tujuan.
Didalam penyusunan KAK menggunakan format yang di terapkan oleh
Dinas Kesehatan Kota Pasuruan. Adapun sistematika kerangka acuan adalah
sebagai berikut :
HALAMAN SAMPUL (Terlampir)
LEMBAR PENGESAHAN (Terlampir)
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau
kegiatan. Pada pendahuluan ini juga harus berisi adanya visi, misi dan
tata nilai UPT Puskesmas Karangketug.
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya
program dapat lebih kuat

18
 C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar
2. TUJUAN KHUSUS
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result
oriented, Time Bond)
G. JADWAL PELAKSANA KEGIATAN
Berisi perencanan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dala
m bentuk- bentuk Gun Chart
H. SUMBER DANA
I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap Jadwal yang direncanakan baik per
bulan, tribulan maupun satu tahun
J. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
1. Lintas Program
Berupa penjelasan siapa dan melakukan apa (peranannya) pada lintas
program.
2. Lintas Sektor
Berupa penjelasan siapa dan melakukan apa (peranannya) pada lintas
sektor.

IX. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan (Permenpan Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Penyusunan SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP Tahun 2015.

19
 Format SOP sebagai berikut :

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS drg. Andrijani Rifka
KARANGKETUG NIP: 19660625 199203 2 006

Format SOP meliputi :

1. Penulisan
Menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin kanan 2 cm
dan margin bawah 2,5 cm. Font Arial 12
2. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Pasuruan dan logo
Puskesmas
3. Kop/heading SOP (terlampir)
a. Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b. Kotak diberi logo Pemerintah Kota Pasuruandan nama/logo Puskesmas
c. Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
puskesmas
e. Nomor revisi diisi dengan status revisi
f. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
g. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman
h. Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tanda tangan dan nama
jelas
4. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
5. Komponen SOP meliputi :
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
Penulisan : Nama Belakang, (koma) Nama Depan,(koma) Judul Buku
(cetak miring),(koma) Penerbit, (koma) Kota Terbit, (koma) Tahun
Terbit. (titik).

20
 Contoh : Hidayati, Ratna, dkk., Praktik Laboratorium Perawatan Jilid I,
EMS Erlangga Medical Series, Pare, 2014.
e. Prosedur / Langkah-langkah
f. Diagram Alir
g. Unit Terkait
h. Rekaman Historis Perubahan
6. Syarat penyusunan SOP
a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya;
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan;
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan
dan mengapa;
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa
yang dimengerti oleh pemakai;
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan;
7. Evaluasi isi SOP
Evaluasi isi SOP dilakukan sesuai dengan kebutuhan yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja. Perbaikan / revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
8. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart):
Penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol,
yaitu simbol balok:

b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
1) Awal kegiatan :

2) Akhir kegiatan :

3) Simbol keputusan : ?
Ya

Tidak
4) Penghubun :

21
 5) Dokumen :

6) Arsip :

9. Penulisan footer pada halaman SOP berada pada posisi center. Halaman
footer yang dimaksud adalah nomor dokumen dan judul SOP.

X. PENETAPAN PENGKODEAN DOKUMEN

A. Dokumen terkendali diberikan penanda sebagai “dokumen
terkendali”dengan menggunakan kode pengendalian yang telah di
sepakati.
B. Pengendalian dokumen akreditasi “dokumen terkendali”dilakukan di
sekertariat akreditasi yaitu pengendalian SK dan SOP, dengan urutan
pengendalian dengan cara di stempel dokumen terkendali dengan kode
sebagai berikut:
1. SK/Nomor Urut Dokumen/Kode Unit Kerja/Bulan (Huruf
Romawi)/Tahun
contoh : SK/01/03/I/2019
2. SOP/Nomor Urut Dokumen/Kode Unit Kerja/Bulan (Huruf
Romawi)/Tahun
contoh : SOP/01/03/I/2019
Berikut adalah kode unit kerja di UPT Puskesmas Karangketug :
Kode
Unit Unit Kerja
Kerja
  TIM MUTU
1 Tim Manajemen Mutu
2 Tim Audit Internal
3 Tim PPI
4 Tim Kepuasan Pelanggan
5 Tim Pengaduan
  TATA USAHA (ADMEN) DAN KESEKRETARIATAN
6 Sekretariat akreditasi
7 Kepegawaian
8 Keuangan
9 Sarana Prasarana
10 Rumah Tangga/Umum
11 Sistem Informasi dan Pelaporan (SIP)
  UNIT LAYANAN (UKP)
12 Pendaftaran dan Rekam Medik
13 Pelayanan Umum
14 Ruang Tindakan
15 Pelayanan KIA KB dan Imunisasi yang Bersifat UKP

22
 16 Pelayanan Gigi dan Mulut
17 Pelayanan Promosi Kesehatan
18 Pelayanan Farmasi
19 Pelayanan Persalinan
20 Pelayanan Pasca Persalinan
21 Pelayanan Laboratorium
22 Pelayanan Konsultasi Kesling
23 Pelayanan Gizi yang Bersifat UKP
24 Pelayanan TB
25 Pelayanan Lansia
  PROGRAM (UKM) ESENSIAL
22 Pelayanan KIA/KB yang Bersifat UKM
23 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
24 Pelayanan Promkes termasuk UKS
25 Pelayanan Gizi yang Bersifat UKM
26 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
27 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
  PROGRAM (UKM) PENGEMBANGAN
28 Pelayanan Kesehatan Haji
29 Pelayanan Kesehatan Jiwa
30 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
31 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
32 Pelayanan Kesehatan Olahraga
33 Pelayanan Indera
34 Pelayanan Kesehatan Lansia
35 Pelayanan Kesehatan Kerja
36 Pelayanan Kesehatan Lainnya

XI. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Karangketug
ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas Karangketug yang dijadikan acuan
oleh seluruh unit di UPT Puskesmas Karangketug. Tujuan dari pengendalian
dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. Adapun tata cara penulisan
dokumen beserta penetapan identitas dokumen adalah sebagai berikut :
A. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum
sebagai berikut :
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh
bolak-balik dengan tipe huruf Arial 12 pt.
2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital.
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
4. Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan
yang lebih dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.

23
 7. Ukuran kertas : Folio (215 x 330 mm).
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,5 cm) , teks rata
tepi kanan kiri(justify).
9. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan
Arab, sepertii contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
10. Penomoran halaman diletakkan di tengah bawah dengan
menggunakan angka romawi dan angka arab dengan huruf Arial 10 pt,
seperti contoh berikut :
a. Untuk penomoran halaman kata pengantar, lembar pengesah, dan
daftar isi menggunakan angka romawi kecil seperti : i, ii. iii, dan
seterusnya.
b. Untuk penomoran halaman bagian isi seperti : BAB I, BAB II, dan
seterusnya menggunakan angka arab seperti: 1, 2, 3, dan
seterusnya
B. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua
halaman yang merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kota Pasuruan
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala Puskesmas

C. STEMPEL DOKUMEN AKREDITASI

Berikut adalah macam-macam stempel akreditasi di UPT Puskesmas
Karangketug :

24
 1. Stempel Dokumen Induk
Stempel dokumen ssli adalah stempel yang digunakan untuk menandai
dokumen yang dijadikan dokumen asli atau dokumen master, dan
dokumen asli tersebut tersimpan di arsip milik sekretariatan atau unit tata
usaha di UPT Puskesmas Karangketug. Letak stempel adalah pada kiri
atas dengan warna biru.Ukuran stempel adalah P x L=4x3 cm
contoh stempel dokumen induk

DOKUMEN INDUK

No………………………….
BERLAKU SEJAK TANGGA:…..

2. Stempel Dokumen Terkendali

Stempel dokumen terkendali adalah stempel yang digunakan untuk
menandai dokumen hasil dari copy dokumen asli, dokumen terkendali
tersimpan di arsip masing-masing unit kerja di UPT Puskesmas
Karangketug. Letak stempel adalah pada kanan atas dengan warna
biru.Ukuran stempel adalah P x L=4x3 cm
Dokumen terkendali tetap berlaku apabila belum ada revisi atau
perbaikan isi dari dokumen asli atau master, dokumen terkendali
dijadikan pegangan sekaligus acuan bagi pelaksana didalam
menjalankan kegiatan pelayanan ke masyarakat.
contoh stempel dokumen terkendali

DOKUMEN TERKENDALI

No:………
BERLAKU SEJAK TANGGA:…..

3. Stempel Dokumen Kadaluwarsa

Stempel dokumen kadaluwarsa adalah stempel yang digunakan untuk
menandai bahwa dokumen lama sudah tidak berlaku kembali, hal ini
disebabkan karena adanya revisi atau perbaikan isi dari dokumen asli,
dokumen kadaluwarsa akan ditarik peredarannya dari unit kerja
kemudian disimpan dan diarsipkan di sekretariat akreditasi UPT
Puskesmas Karangketug. Letak stempel adalah pada tengah atas
dengan warna merah. Ukuran stempel adalah P x L=4x3 cm

DOKUMEN KADALUWARSA
contoh stampel dokumen kadaluwarsa
No:………
TIDAK BERLAKU SEJAK TANGGA:
…..

25
 XII. DOKUMEN/ ARSIPDI UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
A. SKEMA PENGORGANISASIAN DAN TATA KELOLA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA KEPALA PUSKESMAS

Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata Dokumen

Usaha ditanda tangani tanpa dilakukan stempel (sebagai DOKUMEN ASLI)
Distempel DOKUMEN ASLI dan diberikan Kode
Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata Naskah
Dilakukan paraf Diserahkan kepada SEKRETARIS TIM AKREDITASI
Dibuatkan
Dibuatkan daftar dokumen dan dilakukan penomoran dalam Daftar Dokumen Induk
buku agenda
Dibuatkan permintaan pengesahan

22
TIM PENGENDALI MUTU/ WAKIL MANAJEMEN MUTU SEKRETARIS TIM AKREDITASI SEKRETARIS TIM AKREDITASI
(Proses I) (Proses 2)

Dokumen diperiksa oleh

Dipastikan kebenaranDokumen di foto copy
sesuai Pedoman danNaskah
Tata diserahkan kepada UNIT sebagai DOKUMEN TERKENDALI
Dilakukan
Dilakukan stempel
print/cetak (sebagai DOKUMEN TERKENDALI) dan diberikan Kode Pengendalian
dokumen
Wakil Manajemen Mutu
Dibuatkan daftar dokumen Dibuatkan Daftar Dokumen Terkendali
Dipastikan kebenaran implementasinya
Diserahkan kepada UNIT/INSTALASI
Dibuatkan daftar dokumen
Dibuat disposisi kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Dibuatkan daftar dokumen

PELAKSANA UNIT/INSTALASI/ POKJA

(Kebijakan, Pedoman, SOP, KAK dibuat)

22
B. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP.
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda
tangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau bagian
Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman tata naskah. Penyimpanan dokumen asli harus
rapi, sesuai dengan metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit di UPT Puskesmas
Karangketug, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke secretariat
Tim Akreditasi Puskesmas atau Tata Usaha Puskesmas.
3. Dokumen yang berada di masing-masing unit harus disimpan di tempat
yang mudah dilihat, diambil, dan dibaca oleh pelaksana.
C. SISTEM PENOMORAN.
Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Kota Pasur
uanyang diatur dalam Peraturan Walikota Nomor 40 Tahun 2010 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Pasuruan
D. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi di UPT
Puskesmas Karangketug maka dokumen dikelompokan sesuai dengan jenis
dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing-masing pelayanan,
sedangkan rekaman/hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file
secara berurutan sesuai urutan kriteria, elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.
E. PEMINJAMAN DOKUMEN.
Peminjaman dokumen dari antar unit/lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas
sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati
ketatausahaan.

23
XIII. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas
Karangketug dilampirkan format- format sebagai berikut :
A. Format Sampul Dokumen

JUDUL DOKUMEN

UPT PUSKESMAS KARANGKETUG

TAHUN 2019

24
B. Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Karangketug

Mengesahka/memberlakukan Pedoman/Panduan…………………………...

Pasuruan, … Nopember 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGKETUG

drg.Andrijani Rifka
NIP. 19660625 199203 2006
.

25
 C. Daftar Isi
DAFTAR ISI

LEMBAR SAMPUL
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................... i
DAFTAR ISI........................................................................................... ii
KATA PENGANTAR.............................................................................. iii
BAB I ..................................................................................................... 1
A. …...............................................................................................
B. …...............................................................................................
C. …...............................................................................................
D. …...............................................................................................
E. …...............................................................................................
BAB II ....................................................................................................
BAB III ...................................................................................................
A....................................................................................................….
B....................................................................................................….
C....................................................................................................….
BAB IV ..................................................................................................

D.

26
 E. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)

JUDUL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS drg. Andrijani Rifka
KARANGKETUG
  NIP.19660625 199203 2 006

a.
1 Pengertian b.
c. dst
a.
2 Tujuan b.
c. dst
3 Kebijakan  SK Kepala Puskesmas No. .... Tentang ....
4 Referensi  
a.
5 Prosedur b.
c. dst
6 Diagram Alir  
a.
7 Unit Terkait
b.
Rekam Histori Perubahan
N Tanggal Mulai
Yang dirubah Isi Perubahan
o diberlakukan
       
       

D.

27
 E. Format SK

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto Nomor 383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telepon (0343) 424481 Email:karangketugpuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
NOMOR: ....................................

TENTANG
.........................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGKETUG

Menimbang : a. bahwa ................................................................................. ;

b. bahwa ................................................................................. .
c. Dst....................................................................................... ;

Mengingat : 1. Undang –Undang ................................................................;

2. Peraturan pemerintah ..........................................................;
3. Dst....................................................................................... ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : (Sesuai dengan judul keputusan) Huruf kapital.

Kesatu : .................................................................................................

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : ..................... 2019

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGKETUG

KOTA PASURUAN

drg. Andrijani Rifka

NIP. 19660625 199203 2 006

G. Format KAK

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
28
 c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. cara melaksanakan kegiatan
f. sasaran
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

H. Format Undangan
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
29
 Jalan Gatot Subroto Nomor 383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telepon (0343) 424481 Email:karangketugpuskesmas@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ....................................
Lampiran : ....................................
Hal : Undangan di -
..................

...........................................................................................................................
.....................................................................................................................

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

...........................................................................................................................
...............................................................................................................

Kepala Instansi
Kota Pasuruan

Nama
Pangkat
NIP.

Catatan :
1. ..............................
2. ..............................

I. Format Notulen

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN

30
 UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto Nomor 383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telepon (0343) 424481 Email:karangketugpuskesmas@gmail.com

NOTULEN

Sidang/Rapat : ..........................................................................................
Hari/Tanggal : ..........................................................................................
Waktu Panggilan : ..........................................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ..........................................................................................
Acara : 1. ......................................................................................
2. Dan seterusnya...........................................................
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :

Peserta Sidang/Rapat : 1. ......................................................................................

2. Dan seterusnya.............................................................

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ......................................................................................

2. Dan seterusnya.............................................................

1. Kata Pembuka : ..........................................................................................

2. Pembahasan : ..........................................................................................
3. Peraturan : ..........................................................................................
...........................................................

Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Jabatan

Nama Pejabat
Pangkat
NIP.

J. Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
31
 UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto Nomor 383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telepon (0343) 424481 Email:karangketugpuskesmas@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
JABATAN/PANGKA TANDA
NO NAMA KET
T TANGAN
1
2
3
Dan
seterusnya

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Jabatan

Nama
Pangkat
NIP.

32