BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi administrasi
Puskesmas sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan serta meningkatkan tertib administrasi di
lingkup UPT Puskesmas Pogalan. Dengan adanya system dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi/organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan
kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal.dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
mama perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Pogalan.
B. Tujuan Pedoman
Tujan dibuat pedoman tata naskah UPT Puskesmas Pogalan untuk:
1. Menetapkan, membatasi pembuatan naskah yang ada di puskesmas
2. Memastikan bahwa naskah yang dibuat adalah naskah yang sudah disetujui
bersama dan berdasarkan aturan yang berlaku di Kabupaten Trenggalek
C. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS
Dasar penetapan pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Pogalan,
adalah:
1. Undang- undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang No. 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri

1
 7. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 73 Tahun 2013 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas
D. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI
1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas adalah system pengelolaan
dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi system
penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan Manajemen Puskesmas,
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait
manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta
Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur (SOP),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk
masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang
Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur (SOP)
klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien.
5. Dokumen eksternal adalah buku, standard, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

2
 BAB II
KETENTUAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPT PUSKESMAS

A. KOP NASKAH DINAS

Kop naskah dinas UPT Puskesmas Pogalan adalah kop yang digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas. Kop naskah dinas UPT
Puskesmas memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Trenggalek, Nama Dinas, Nama
UPT, menggunakan huruf capital, serta alamat, nomor telepon, email dan kode pos
dengan menggunakan lambang daerah dibagian kiri atas dan lambang Puskesmas
disebelah kanan, warna lambang Pemerintah Kabupaten berwarna hitam putih dan
Lambang Puskesmas berwarna. Kop dinas diberi batas berupa garis lurus panjang
dibawah Kop naskah Dinas. Huruf kop naskah dinas diatur dengan perbandingan 2:3:1,
yaitu:
a. Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Perintah Daerah dan Dinasnya
b. Ukuran Huruf “3” untuk tulisan UPT
c. Ukuran huruf “1” untuk tulisan alamat, nama jalan, nomor telepon, email, dan kode
pos.

Times New
Roman uk.
12, spasi 1

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA Times New
UPT PUSKESMAS POGALAN Roman uk.
14, spasi 1
Jl. Raya Trenggalek – Tulungagung KM. 09 Pogalan
Desa Ngetal Kec. Pogalan
Kabupaten Trenggalek Kode Pos : 66371 Times New
Telp. (0355) 795371, Email : pkm_pogalan@mail.com Roman uk.
10, spasi 1

B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat Keputusan adalah
sebagai berikut:
a. Memakai kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas dengan menggunakan kertas
HVS 70 gram, ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan penulisan menggunakan
margin atas bawah kanan dan kiri 2,54 cm.
b. Pengetikan dengan memakai jenis huruf Bookman Old Style 12

3
c. Nomor ditulis sesuai system penomoran UPT Puskesmas
Format penomoran meliputi : ( KODE SURAT SESUAI PERBUP/NOMOR SK/
KODE WILAYAH PKM POGALAN/KODE POKJA DAN BAB/TAHUN
PRODUKSI ).
Contoh : 800/ 001/406.010.12.001/2019
d. Judul ditulis dengan huruf Kapital
e. Spasi 1,5 atau sesuai kebutuhan
f. Konsideren
Konsiderennya, meliputi:
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofi, sosiologis dan
konklusi
b) Huruf awal kata “Menimbang” diawali huruf capital dengan tanda baca titik (:) dan
diletakkan dibagian kiri.
c) Konsideren menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dengan
kata “bahwa” dengan a huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
d) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (landasan filosofis), b
(landasan sosiologis) dan c (konklusi)
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan perturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan kebijakan tersebut
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hokum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi.
c) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang dengan
diawali huruf capital.
d) Konsideran yang berupa peraturan perundungan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu diawali dengan nomor
1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca (;)
3) Diktum
a) Dictum “Memutuskan” ditulis dengan huruf capital seluruhnya dan diletakkan
ditengah.
b) Dictum menetapkan diletakkan dibawah dictum memutuskan dengan posisi sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
c) Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya sesuai dengan judul
keputusan.
4) Batang Tubuh

4
 a) Memuat seluruh subtansi surat keputusan yang dirumuskan dalam dictum kesatu,
kedua, dan seterusnya dengan huruf capital semua.
b) Dictum “KESATU” memuat judul Surat Keputusan
c) Dictum “KEDUA” memuat elemen penilaian yang ada dibawahnya
d) Dictum “KETIGA” memuat elemen penilaian yang ada dibawahnya dan seterusnya
e) Dictum “KEEMPAT” memuat dan seterusnya
5) Kaki kebijakan
merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan pangkat, gelar dan NIP.
6) Lampiran
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan yang
diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf capital
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas dengan pangkat,
gelar dan NIP.
Contoh format terlampir.

C. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPT Puskesmas yaitu sesuai dengan standard akreditasi. Sistematika
Kerangka Acuan adalah sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.
II. Latar belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat.
III. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukansehingga tercapai tujuan program.
V. Cara melaksanakan Kegiatan
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
VI. Sasaran

5
 Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Spesific, Measurable, Aggressive but attainable, Result oriented, Time
Bond) dan sasaran disesuaikan dengan SK capaian kinerja.
VII. Tata Nilai
VIII. Peran Lintas Sektor dan Lintas Program.
Berisi keterlibatan Lintas Sektor dan Lintas Program dalam Pelaksanaan
Kegiatan
IX. Jadwal kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Gun chart.
X. Analisa Risiko Kegiatan
XI. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan,
tribulan, maupun satu tahun.
Contoh format terlampir
D. PENYUSUNAN SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standard pelayanan puskesmas,
mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya. Format SOP sebagai berikut:
a. Pengetikan
Huruf yang digunakan adalah Times New Roman 12 dengan spasi 1 atau 1,5
sesuai dengan kebutuhan dan kertas yang digunakan adalah kertas HVS 70 gram
ukuran Folio/F4 (21,5 cm dx 33 cm) dengan penulisan menggunakan margin
atas bawah kanan dan kiri 2,54 cm.
b. Kop/ Heading SOP ( terlampir)
- Disetiap lembar SOP ada Heading.
- Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Trenggalek dan logo Puskesmas.
- Kotak Judul diberi judul/ nama SOP sesuai kerjanya.
- Nomor revisi diisi dengan status revisi
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
- Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman.

6
 - Ditetapkan Kepala Puskesmas dan diberi tanda tangan, nama jelas dengan
gelar dan NIP
c. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat menggunakan Kop/ Heading.
d. Komponen SOP, meliputi:
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-langkah
6. Diagram Alir
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekam Historis perubahan
e. Syarat Penyusunan SOP
- SOP harus dibuat oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya
- SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
- SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan
mengapa
- SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang
dimengerti oleh pemakai
- SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.
f. Sistem Penomoran
1. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.
2. Urutan penomoran
Penomoran SOP ( Standar Operasional Prosedur )
- Format penomoran untuk dokumen per BAB
Format penomoran meliputi : SOP/UKM/Program/( NO. URUT
PRODUKSI )/TAHUN PRODUKSI :
Contoh : SOP/UKM/Promkes/No. 01.01…….(urutan SOP)/2020
Terbitan : 01 (UNTUK SEMUA SOP)
NO.REVISI : 00 (UNTUK SEMUA SOP)
- KODE PELAYANAN UNTUK PENOMORAN SOP, Sbb :
 BP untuk balai pengobatan
 LKT untuk loket
 ADMEN untuk administrasi

7
  UGD
 LAB untuk Laboratorium
 FRM untuk Farmasi
 RI untuk Rawat Inap
 MTBS
 PROMKES untuk Promosi Kesehatan (01.01…….dst)
 KESLING untuk Kesehatan Lingkungan (02.01…..dst)
 KIA (03.01…..dst)
 GIZI (04.01…..dst)
 P2P untuk Pencegahan Penyakit Menular ( Malaria, DBD, HIV, ISPA,
PTM ) (05.01…..dst)
 JIWA untuk Jiwa (06.01…..dst)
 PERKESMAS untuk perkesmas (07.01…..dst)
 GILUT untuk Gigi dan Mulut(01.01…..dst)
 INDERA untuk Indra (02.01…..dst)
 NAPZA untuk Napza (03.01…..dst)
 MATRA (04.01…..dst)
 HATRA (05.01…..dst)
 OLAHRAGA (06.01…..dst)
 UKK (07.01…..dst)
 PPI untuk Pencegahan Penyakit Infeksius (08.01…..dst)
Contoh format terlampir
E. UNDANGAN
Pembuatan undangan dibuat sebelum melaksanakan kegiatan berupa
pertemuan/rapat . Unsur-unsur yang ada di notulen, meliputi:
- Kop surat dibuat sesuai yang telah disepakati
- Ada unsur: tempat dan tanggal pembuatan,Nomor, sifat, lampiran, perihal,
kepada.
- Isi surat meliputi unsur, antara lain: Hari, tanggal, pukul, tempat, acara
F. DAFTAR HADIR
Daftar hadir dibuat untuk bukti kehadiran dalam kegiatan pertemuan/rapat.
Unsur-unsur yang ada di notulen, meliputi:
- Kop surat dibuat sesuai yang telah disepakati
- Ada unsur: Hari/Tanggal, waktu, tempat, acara, pimpinan rapat
- Unsur yanga ada di table daftar hadir, meliputi: no, nama, alamat, jabatan, tanda
tangan, Ket.
- Daftar hadir dibuat dengan mengetahui Kepala Puskesmas dan pelaksana kegiatan

8
G. NOTULEN
Pembuatan notulen dilakukan pada saat adanya kegiatan pertemuan/rapat yang
melibatkan beberapa orang atau banyak orang. Tata cara pembuatan notulen, sebagai
berikut:
a. Notulen menggunakan Kop Dinas UPT Puskesmas
b. Setelah Kop UPT Puskesmas ada tulisan Notulen dengan huruf capital semua dan
terletak ditengah.
c. Unsur-unsur yang ada di notulen, meliputi:
- Sidang/Rapat
- Hari/Tanggal
- Waktu Panggilan
- Waktu sidang/Rapat
- Acara
- Pimpinan Sidang/Rapat
- Ketua
- Sekretaris
- Pencatat
- Peserta Sidang/Rapat
- Kegiatan Sidang/Rapat
Diisi dengan pokok bahasan atau agenda rapat
- Kata Pembukaan
- Pembahasan
- Peraturan
Hasil kesepakatan/ kesimpulan dari rapat.
- Ditandatangani oleh pimpinan sidang dengan mencantumkan nama jabatan, nama
jelas dengan gelar, pangkat dan NIP.
Pengisian dari unsur-unsur tersebut ditulis tangan atau diketik tapi dalam bentuk PDF.
Contoh format terlampir.
H. SURAT UNDANGAN
Pembuatan surat undangan perlu diperhatikan:
a. Surat undangan menggunakan Kop Dinas UPT Puskesmas
b. Huruf yang digunakan adalah Times New Roman 12 dengan spasi 1 atau 1,5
sesuai dengan kebutuhan dan kertas yang digunakan adalah kertas HVS 70 gram
ukuran Folio/F4 (21,5 cm dx 33 cm) dengan penulisan menggunakan margin atas
bawah kanan dan kiri 2,54 cm.
c. Disebelah kiri memuat Nomor surat, sifat, lampiran, perihal. Disebelah kanan
memuat tempat pembuatan, tanggal, Kepada Yth.

9
 d. Isi undangan yang menjelaskan tentang kegiatannya dan juga hari, tanggal,
pukul, tempat, acara,dll.
e. Ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas mencantumkan nama jelas dan
gelar, pangkat dan NIP.
f. System penomoran surat undangan yaitu : kode surat/urutan surat masuk/kode
surat untuk Puskesmas/tahun pembuatan.
Contohnya: 005/001/406.010.12.001./2019
Contoh format terlampir.
I. LAPORAN HASIL KEGIATAN
Laporan hasil kegiatan adalah laporan yang dibuat oleh setiap pelaksana kegiatan
dengan dasar:
a. Terdapat Kop Dinas UPT Puskesmas
b. Unsur-unsurnya:
I. DASAR
II. NAMA PETUGAS
III. NAMA KEGIATAN
IV. PELAKSANA KEGIATAN
(contoh format/tabel terlampir)
c. Ditandatangani oleh petugas pelaksana dan mengetahui Kepala Puskesmas
d. Huruf yang digunakan adalah Times New Roman 12 dengan spasi 1 atau 1,5
sesuai dengan kebutuhan dan kertas yang digunakan adalah kertas HVS 70 gram
ukuran Folio/F4 (21,5 cm dx 33 cm) dengan penulisan menggunakan margin atas
bawah kanan dan kiri 2,54 cm.
J. LAPORAN HASIL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN
Laporan hasil monitoring pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan
sekali,yaitu sebagai berikut:
a. Kop Dinas UPT Puskesmas
b. Dibawah kop Dinas UPT Puskesmas tulisan “LAPORAN MONITORING
PELAKSANAAN KEGIATAN”
c. Unsur-unsurnya:
I. Kesesuaian dengan waktu, tempat, dan sasaran
II. Kesesuaian dengan peraturan dan pedoman
III. Kesesuaian engan kerangka acuan dan SOP
d. Ditandatangani oleh penanggung jawab UKM yang melakukan monitoring dan
diketahui oleh petugas pelaksananya.
e. Huruf yang digunakan adalah Times New Roman 12 dengan spasi 1 atau 1,5
sesuai dengan kebutuhan dan kertas yang digunakan adalah kertas HVS 70 gram

10
 ukuran Folio/F4 (21,5 cm dx 33 cm) dengan penulisan menggunakan margin atas
bawah kanan dan kiri 2,54 cm.
Contoh format terlampir.
K. PEMBUATAN PDCA (PLAN, DO, CHECK, ACTION)
Pembuatan PDCA disetiap pelaksana kegiatan untuk memperhatikan pembuatannya,
sebagai berikut:
a. Kop Dinas UPT Puskesmas
b. Unsur-unsur yang harus ada di table, yaitu:
- Nomor
- Analisis Sebab Masalah
- Rencana Tindak Lanjut/ Perencanaan (P)
- Pelaksanaan (DO)
- Periksa Hasil (CHECK)
- Tindak Lanjut (ACTION)
- Evaluasi
Format contoh terlampir

11
 BAB III
PENUTUP

Penyusunan pedoman tata naskah disusun untuk membuat naskah internal UPT Puskesmas
pogalan dan untuk dilaksanakan disetiap pembuatan naskah yang berhubungan dengan semua
kegiatan yang berada di UPT Puskesmas Pogalan.

Pogalan, 2 Januari 2019

Kepala UPT Puskesmas Pogalan

dr. LELY NURLAELI

Pembina
NIP. 19701001 200604 2 008

12
 Lampiran I.
CONTOH FORMAT KEBIJAKAN
( SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS)

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

13
 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA Times New
UPT PUSKESMAS POGALAN Roman uk.
14, spasi 1
Jl. Raya Trenggalek – Tulungagung KM. 09 Pogalan
Desa Ngetal Kec. Pogalan
Kabupaten Trenggalek Kode Pos : 66371 Times New
Roman uk.
10, spasi 1

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS POGALAN

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR:...........................
TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK MENANGKAP KELUHAN
MASYARAKAT ATAU SASARAN PROGRAM
TAHUN 2018
KEPALA PUSKESMAS UPT PUSKESMAS POGALAN KABUPATEN
TRENGGALEK,

Menimbang : a. bahwa....................(disesuikan dengan pokok

pikiran) Huruf
b. bahwa.................................. bookman
old style
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana uk. 12
dimaksud dalam huruf a dan hurf b perlu spasi 1,5
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Pogalan tentang......................
Mengingat : 1. Peraturan-peraturan yang berlandaskan......
2. .......dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : memuat judul Surat Keputusan
KEDUA : memuat elemen penilaian yang ada dibawahnya
KETIGA : memuat elemen penilaian yang ada dibawahnya
KEEMPAT : memuat dan seterusnya
Ditetapkan di:
Pada tanggal:
Kepala UPT Puskesmas Pogalan

Dr. LELY NURLAELI

PEMBINA
NIP. 19701001 200604 2 008

14
LAMPIRAN II
CONTOH FORMAT KERANGKA ACUAN KEGIATAN

15
 Times New
Roman uk.
12, spasi 1

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA Times New
UPT PUSKESMAS POGALAN Roman uk.
14, spasi 1
Jl. Raya Trenggalek – Tulungagung KM. 09 Pogalan
Desa Ngetal Kec. Pogalan
Kabupaten Trenggalek Kode Pos : 66371 Times New
Roman uk.
10, spasi 1

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)

TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Penyelenggaraan MMD ditujukan untuk mencari alternatif masalah kesehatan hasil SMD
dikaitkan dengan potensi yang dimiliki desa. Inisiatif penyelenggaraan MMD sebaiknya berasal
dari para tokoh masyarakat yang mendukung pembentukan POSKESDES. Peserta masyarakat ini
adalah tokoh masyarakat yang mewakili semua lapisan masyarakat desa termasuk perempuan
dan generasi muda. Data serta temuan lain yang diperoleh pada saat melakukan SMD disajikan,
utamanya daftar masalah kesehatan, data, potensi, serta harapan masyarakat. Hasil pendataan
dimasyarakat untuk penentuan prioritas, dukungan dan konstribusi apa yang dapat disumbangkan
oleh masing-masing individu/lembaga yang diwakilimya serta pemecahan untuk pembentukan
poskesdes.

II. LATAR BELAKANG

Penyelenggaraan MMD ditujukan untuk mencari alternatif masalah kesehatan hasil
SMD dikaitkan dengan potensi yang dimiliki desa. Inisiatif penyelenggaraan MMD
sebaiknya berasal dari para tokoh masyarakat yang mendukung pembentukan
POSKESDES. Peserta masyarakat ini adalah tokoh masyarakat yang mewakili semua
lapisan masyarakat desa termasuk perempuan dan generasi muda. Data serta temuan lain
yang diperoleh pada saat melakukan SMD disajikan, utamanya daftar masalah kesehatan,
data, potensi, serta harapan masyarakat. Hasil pendataan dimasyarakat untuk penentuan
prioritas, dukungan dan konstribusi apa yang dapat disumbangkan oleh masing-masing
individu/lembaga yang diwakilimya serta pemecahan untuk pembentukan poskesdes.
Peningkatan kesejahteraan masyarakat di Indonesia salah satunya adalah di bidang
kesehatan. Program kesehatan yang dapat langsung meningkatkan kemandirian masyarakat

16
 dalam meningkatkan status kesehatannya adalah menekankan pada pola pikir paradigma
sehat. Paradigma sehat artinya lebih menekankan pada promotif dan preventif tanpa
meninggalkan kuratif dan rehabilitatif.
Tenaga kesehatan sangat berperan untuk mewujudkan kemandirian masyarakat untuk
mengajak mencari masalah kesehatan, memprioritaskan masalah, pemecahan masalah dan
pelaksanaan kegiatan untuk pemecahan masalah kesehatan dalam wadah Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)

III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Setelah mengikuti Musyawarah Masyarakat Desa diharapkan Masyarakat
mengetahui masalah kesehatan yang ada di Desa dan menentukan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah kesehatan tersebut.
b. Tujuan Khusus
1. Mempresentasikan hasil pengkajian masalah kesehatan yag ada pada masyarakat
2. Menetapkan masalah kesehatan di Desa
3. Menyusun prioritas masalah kesehatan yang ditemukan di Desa
4. Menyusun rencana tindakan untuk mengatasi masalah kesehatan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Adapun rincian kegiatan dalam pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa yaitu :
1. Pembukaan oleh Kepala Desa
Acara diawali dengan pembukaan dari Kepala Desa sebagai Pembuat Kebijakan di
masing-masing Desa.
2. Pemaparan hasil survey mawas diri
Pemaparan dari hasil SMD disampaikan oleh perwakilan dari pengurus desa siaga atau
kader kesehatan atau juga Tokoh Masyarakat yang dianggap mumpuni. Data bias
ditampilkan kepada masyarakat dalam bentuk narasi, angka, grafik, gambar maupun
peta.
3. Curah pendapat
Setelah pemaparan hasil SMD selesai dilakukan, untuk selanjutnya yaitu curah
pendapat dengan tujuan yaitu menentukan :
a) Masalah kesehatan lain yang dianggap penting untuk dibahas
b) Prioritas masalah yang akan diatasi
c) Mencari akar masalah dari prioritas masalah yang telah terpilih
4. Perencanaan Tindak Lanjut dari Masalah yang dipilih

17
 Setelah mengetahui akar masalah dari permasalahan yang terjadi, selanjutnya
masyarakat mendiskusikan rencana kegiatan apa yang akan dilaksanakan untuk
mengatasi permasalahan tersebut. Adapun rencana tindak lanjut ini dalam bentuk
program kerja yang akan diusulkan dan dilaksanakan tahun berjalan.
5. Rekomendasi dari tenaga kesehatan
Pemberian klarifikasi dan rekomendasi dari tenaga kesehatan seputar permasalahan
yang terjadi dan kegiatan apa yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan
tersebut.
6. Kesimpulan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Musyawarah Masyarakat Desa
a. Rapat forum kelurahan (MMD) dibuka oleh Kepala Kelurahan dengan
menguraikan maksud dan tujuan MMD
b. Penyajian hasil SMD oleh Tokoh Masyarakat/kader/kelompok SMD
c. Perumusan dan penentuan prioritas masalah kesehatan atas dasar pengenalan
masalah dan hasil SMD dilanjutkan dengan rekomendasi teknis dari petugas
Puskesmas
d. Penyusunan rencana kerja masyarakat dalam rangka penanggulangan masalah
kesehatan dipimpin oleh kepala kelurahan.

VI. SASARAN
Sasaran dalam kegiatan MMD ini yaitu :
1. Masyarakat Desa
2. TOMA, TOGA
3. Pengurus Desa Siaga
4. Pemerintah Desa
5. Kader Kesehatan
6. Perawat dan Bidan Wilayah

VII. TATA NILAI

Dalam pelaksanaan program promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat di dalam
maupun luar gedung harus mengacu dan berprinsip pada tata nilai yang ada di Puskesmas
Pogalan. Adapun penjabaran kegiatan berdasarkan tata nilai yaitu, sebagai berikut :
a. Profesional
Pelaksanaan MMD harus dilaksanakan sesuai dengan aturan yang ada yaitu peran
masyarakat menjadi kunci dari kegiatan ini

18
b. Etos Kerja
Petugas harus senantiasa memotivasi masyarakat agar seluruh sasaran dapat berperan
aktif dalam kegiatan MMD

c. Solidaritas
Dalam membahas permasalah yang ada, musyawarah dan mufakat menjadi pedoman
utama agar tidak ada pihak yang memaksakan kehendaknya dalam mengatasi
permasalahan yang muncul
d. Nyaman
Kegiatan musyawarah perlu dilaksanakan dengan penentuan waktu sesuai dengan
usulan dan kemauan masyarakat. Tidak boleh ada paksaan agar setiap peserta merasa
memiliki dan nyaman dengan kegiatan yang dilaksanakan
e. Aman
Keamanan dari setiap masyarakat untuk menyampaikan pendapat menjadi perhatian
utama, agar masyarakat tidak ragu dalam mengemukakan pendapa demi kelancaran
proses diskusi dalam MMD.

19
VIII. PERAN LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM

Lintas Program Lintas Sektor

No Kegiatan Peran Peran
Terkait Terkait
1. Promosi Dokter Sebagai narasumber dan tenaga ahli dalam Camat Memberikan kebijakan untuk dilakukan himbauan
Kesehatan memberikan rekomendasi untuk pemecahan dan koordinasi terkait kewajiban desa untuk
masalah melaksanakan MMD

Perawat Sebagai penanggung jawab wilayah dan berperan Kepala Desa  Memberikan himabuan kepada warga akan
mendampingi, membina dan memonitoring suatu program kesehatan.
kegiatan pasca MMD di desa masing-masing  Melakukan koordinasi dengan jajarannya
untuk mendukung program kesehatan
 Berperan aktif dalam terselesainya masalah
dalam wilayah dengan melakukan himbauan
Bidan Sebagai penanggung jawab wilayah dan berperan Ketua RW dan  Koordinasi dengan warga
mendampingi, membina dan memonitoring
RT
 Sebagai pioneer dalam pelaksanaan MMD
kegiatan pasca MMD di desa masing-masing
Gizi Sebagai tenaga ahli dan pendamping masyarakat Kader  Sebagai penggerak warga dalam
dalam menyelesaikan permasalahan tentang gizi pelaksanaan dan penerapan pola perilaku
masyarakat hidup bersih dan sehat

20
  Sebagai percontohan pelaksanaan kegiatan
perubahan perilaku hidup bersih dan sehat
 Sebagai fasilitator perubahan perilaku dan
romosi kesehatan di lingkungannya.
Kesehatan Sebagai tenaga ahli dan pendamping masyarakat
Lingkungan dalam menyelesaikan permasalahan tentang
kesehatan lingkungan

Pengendalian Sebagai tenaga ahli dan pendamping masyarakat

dan Pencegahan dalam menyelesaikan permasalahan tentang
Penyakit
pengendalian dan pencegahan penyakit

KIA Sebagai tenaga ahli dan pendamping masyarakat

dalam menyelesaikan permasalahan tentang
kesehatan ibu dan anak

21
22
IX. JADWAL KEGIATAN
Adapun jadwal pelaksanaan MMD di semua desa di wilayah kerja Puskesmas Pogalan
adalah sebagai berikut :

NO TANGGAL DESA TEMPAT PELAKSANAAN

1 Senin,
Desa Ngetal Balai Desa Ngetal
22 Juli 2019

2 Rabu
Desa Bendorejo Balai Desa Bendorejo
31 Juli 2019

3 Selasa
Desa Ngadirenggo Balai Desa Ngadirenggo
23 Juli 2019

4 Jumat
Desa Kedunglurah Balai Desa Kedunglurah
26 Juli 2019

5 Kamis
Desa Wonocoyo Balai Desa Wonocoyo
25 Juli 2019

6 Rabu
Desa Ngadirejo Balai Desa Ngadirejo
24 Juli 2019

Adapun panduan susunan acara untuk pelaksanaan MMD di setiap desa adalah sebagai
berikut :

NO Pukul kegiatan MATERI/kegiatan Nama pelaksana

1 08.30-09.00 Pembukaan oleh kepala desa Kepala Desa

2 09.00-10.00 Penyampaian hasil SMD Toma/Toga/ Pengurus Desa

Siaga/ Kader

3 10.00-10.15 Prioritas masalah oleh peserta Modertaor

23
 4 10.15-10.45 Penyusunan pemecahan masalah Modertaor

5 10.45-12.00 Menyusun rencana pelaksanaan Modertaor

kegiatan

6 12.00-s/d selesai Penutup Modertaor

X. ANALISISI RISIKO

No Kegiatan Identifikasi Resiko Analisa Penyebab

1 Musyawarah Rencana tindak lanjut tidak Memantau Rendahnya
Masyarakat Desa dilaksanakan sesuai dengan pelaksanaan komitmen
(MMD) kesepakatan rencana tindak stake holder
lanjut pelaksana
kegiatan

XI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Monitoring dan evaluasi kegiatan dilakukan melalui kegiatan monitorin dan evaluasi
yang dilakukan oleh PJ UKM dan Kepala Desa. Adapun pelaporan kegiatan MMD harus
disusun dengan baik sebagai bahan untuk mengusullkan kegiata di desa maupun
puskesmas di tahun berikutnya.

XII. PENUTUP
Penanggungjawab program dan pelaksana program bersama masyarakat mampu
memecahkan masalah sesuai dengan kebutuhan, kerjasama yang baik program dan
Pelaksana program dengan masyarakat di wilayah kerja puskesmas.

MENGETAHUI

KEPALA UPT PUSKESMAS POGALAN

dr. LELY NURLAELI

Pembina
NIP. 19701001 200604 2 008

24
25
LAMPIRAN III
CONTOH FORMAT PENYUSUNAN SOP

26
 Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA

Ditetapkan Kepala Puskesmas Pogalan

Dr. Lely Nurlaeli

NIP. 19701001 200604 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POGALAN
JL. RAYA TRENGGALEK-TULUNGAGUNG KM 09
Ds. Ngetal Kec. Pogalan Kab. Trenggalek Kode Pos 66315

27
 MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA
(MMD)

No. Dokumen :

No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. LELY NURLAELI

POGALAN Pembina
NIP. 19701001 200604 2 008
Pengertian Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) adalah pertemuan perwakilan
warga desa untuk membahas hasil Survey Mawas Diri (SMD) dan
merencanakan penanggulangan masalah kesehatan yang diperoleh dari
hasil SMD

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:

a. Pengenalan dan pemahaman masalah kesehatan yang dihadapi
masyarakat
b. Memprioritaskan masalah kesehatan yang dihadapi masyarakat
tersebut
c. Penyusunan rencana kerja untuk penanggulanan masalah
kesehatan di masyarakat tersebut
d. Membuat kesepakan rencana intervensi pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat tersebut
Kebijakan Berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Pogalan Nomor
188.45/………./35.03.010.12.001/2018 Tanggal 6 Januari 2018
tentang Pelaksanaan Kegiatan UKM Promkes Musyawarah
Masyarakat Desa Tahun 2018
Referensi Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

Prosedur 1. Persiapan
a. Kerjasama dengan lintas sektor di desa di wilayah kerja
Puskesmas Pogalan (Toga, Toma, Kader Posyandu,
Perangkat Desa)
b. Tentukan jumlah peserta
c. Tentukan tempat, waktu dan materi

28
 MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA
(MMD)

No. Dokumen :

No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 2/2

PUSKESMAS dr. LELY NURLAELI

POGALAN Pembina
NIP. 19701001 200604 2 008

d. Buat undangan
e. Bagikan undangan melalui bidan desa
2. Pelaksanaan
a. peserta mengisi daftar hadir
b. pembukaan oleh kapus
c. Kepala Desa menyampaikan hasil dari SMD
d. Kepala Desa membimbing peserta undangan untuk
memprioritaskan masalah
e. Kepala Desa bersama dengan peserta undangan
menyusun pemecahan masalah dan memprioritaskan
pemecahan masalah
f. menyusun rencana pelaksanaan kegiatan intervensi yang
disepakati peserta sendiri
g. penutup
3. Lakukan evaluasi pelaksanaan MMD dan membuat RTL
untuk acara selanjutnya
Unit Terkait Kepala Puskesmas
Penanggung jawab Program Promkes,Gizi dan kesling
Kepala Desa
Toma, Toga
Bidan desa dan perawat desa

29
 MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA
(MMD)
No. Dokumen :
DIAGRAM No. Revisi :
ALIR
Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS dr. LELY NURLAELI

POGALAN Pembina
NIP. 19701001 200604 2 008

Koordinasi kerja sama dengan linsek

Tentukan empat, waktu, materi dan jumlah peserta

Buat Undangan

Bagikan undangan melalui bidan desa

Laksanakan MMD

Laksanakan penyuluhan

Lakukan evaluasi

Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut

berdasarkan hasil evaluasi

30
 MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA
(MMD)
No. Dokumen :
REKAMAN No. Revisi :
HISTORIS
Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS dr. LELY NURLAELI

POGALAN Pembina
NIP. 19701001 200604 2 008

Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.

31
LAMPIRAN IV
CONTOH FORMAT NOTULEN

32
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS POGALAN
Jl. Raya Trenggalek – Tulungagung KM. 09 Pogalan
Desa Ngetal Kec. Pogalan
Kabupaten Trenggalek Kode Pos : 66371

NOTULEN

Sidang/ Rapat :
Hari/ Tanggal :
Waktu Panggilan :
Waktu Sidang/ Rapat :
Acara :

Pimpinan Sidang/ Rapat :

Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Sidang/ Rapat :

Kegiatan Sidang/ Rapat :

Kata Pembukaan :

Pembahasan :

33
Tanya jawab

Pelaksana

____________________

LAMPIRAN V

34
CONTOH FORMAT SURAT UNDANGAN

35
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS POGALAN
Jl. Raya Trenggalek – Tulungagung KM. 09 Pogalan
Desa Ngetal Kec. Pogalan
Kabupaten Trenggalek Kode Pos : 66371

Pogalan, tanggal pembuatan

Nomor : 005/ /Kode pkm/Tahun Kepada
Sifat : Penting/Biasa Yth............
Lampiran : Di
Perihal : ....................

Menindaklanjuti surat dari Ketua Harian Kwartir Cabang Gerakan

Pramuka Trenggalek No. 48/13.03-B, Tanggal 6 April 2017 Perihal Permohonan
Personil untuk menyukseskan Program Kegiatan “Festival Wirakarya Kampung
Kelir Pramuka” Tahun 2017. Sehubungan dengan surat tersebut dimohon MA
Nurul Falah mengirimkan 10 anggota Saka Bakti Husada (nama terlampir) untuk
membantu pengecatan fasilitas umum, besuk pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 12 April 2017
Tempat: Kelurahan Ngantru, Kecamatan Trenggalek, Kab. Trenggalek
( area Hutan Kota Trenggalek)
Pukul : 08.00 WIB – 16.00 WIB
Demikian atas kerjasamanya yang baik disampaikan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pogalan

Dr. LELY NURLAELI

PEMBINA
NIP. 19701001 200604 2 008

36
LAMPIRAN VII

CONTOH FORMAT LAPORAN HASIL KEGITAN

37
LAMPIRAN VII
CONTOH LAPORAN HASIL MONITORING PELAKSANAAN
KEGIATAN

38
LAMPIRAN VIII
CONTOH LAPORAN HASIL PDCA

39
 LAMPIRAN IX
CONTOH DAFTAR HADIR

40
 LAMPIRAN X
CONTOH UNDANGAN

41