PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya Sendang No. 01 Telp: (0355) 431027
   
TULUNGAGUNG 66254

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS SENDANG

NOMOR : 188.4 / 02 / 103.02 / SK / 2021

TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN INTERNAL PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja di puskesmas yang

terdiri dari bermacam-macam program yang diharapkan dapat
bekerjasama secara terpadu agar tujuan Puskesmas dapat
berjalan dengan baik dan lancar;
b. bahwa untuk meningkatkan keterpaduan kerja antar program
dan meningkatkan produktifitas kerja, diperlukan keputusan
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja;
c. bahwa sesuai pertimbangan pada butir a dan b diatas, maka
perlu menetapkan keputusan kepala puskesmas tentang
Pemberlakuan Pedoman Tata Naskah Dan Pengendalian
Dokumen Internal Puskesmas di UPT Puskesmas Sendang.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Nomor 3495) Lembaran Negara Tahun 1992
Nomor 100;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor 26/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/2004 tentang kebijakan dasar puskesmas;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 836/Menkes/SK/VI/2005

 tentang Pedoman Pengembangan Manajemen Kinerja Perawat
dan Bidan;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 20 Tahun
2016 tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Tulungagung;
7. Peraturan Bupati Nomor 78 Tahun 2016 tentang Pembentukan
Unit Pelaksana Teknis Dinas dan Badan di Lingkup
Pemerintahan Kabupaten Tulungagung;
8. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 80 Tahun 2020 tentang
Pedoman Pedoman Tata Naskah Dinas diLingkupPemerintah
Kabupaten Tulungagung.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
SENDANG TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN TATA
NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
PUSKESMAS.
Kesatu : Melaksanakan komunikasi dan koordinasi antar program dalam
penyusunan pengelolaan dokumen dan pengendalian dokumen
meliputi dokumen induk, dokumen terkendali dan dokumen tidak
terkendali.
Kedua : Sistem pengendalian dokumen di puskesmas wajib mentaati
ketentuan dalam kebijakan ini.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sendang
Pada tanggal : 01 Desember 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG,

KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep.,Ners

NIP. 19700514 1997031003

LAMPIRAN : Surat Keputusan Kepala UPT

 Puskesmas Sendang tentang
Pemberlakuan Pedoman Tata Naskah
dan Pengendalian Dokumen Internal
Puskesmas.
NOMOR : 188.4 / 02 / 103.02 / SK / 2021
TANGGAL : 01 Desember 2021

PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

UPT PUSKESMAS SENDANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

KETENTUAN TATA NASKAH AKREDITASI DI UPT PUSKESMAS SENDANG

I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
UPT Puskesmas Sendang yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang diterapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi, Dan Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota.

1) SK (Surat Keputusan)
1. Pada kop surat
a. “PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG”
- Font Times New Roman
- Font size 14
- Menggunakan huruf besar dan tebal

b. “DINAS KESEHATAN”
- Font Times New Roman
- Font size 16
- Menggunakan huruf besar dan tebal

c. “UPT PUSKESMAS SENDANG”

- Font Times New Roman
- Font size 18
 - Menggunakan huruf besar dan tebal

d. “ALAMAT”
- Font Times New Roman
- Font size 11
- Contoh :

Jalan Raya Sendang No. 01 Telp: (0355) 431027

e. “TULUNGAGUNG”
- Font Times New Roman font size 12
- Garis bawah
- Font besar dan tebal

2 . Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter

3. “KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG”

- Font Times New Roman

- Font size 12
- Spasi 1

NOMOR : 188.4 / nomor urut SK / 103.02 / SK /20…

(enter 2 kali spasi 1)

TENTANG
(JUDUL)
Font Times New Roman

(enter 2 kali spasi 1) Font Size 12

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG,

4. “MENIMBANG”

1) Membat urairan singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi

latar belakang dan alasan pembuatan keputusan;
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan dibagian kiri;
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kat “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca ( ; );
 4) Jumlah konsideran “menimbang” ada 3 yang meliputi a (landasan
filosofis), b (landasan sosiologis) dan c (konklusi).

5. “MENGINGAT”

1) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata

“Menimbang”;
2) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut;
3) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya lebih tinggi atau sederajat;
1. Undang Undang;
2. Peraturan Pemerintah;
3. Keputusan Pemerintah;
4. Peraturan Menteri;
5. Keputusan Menteri;
6. Peraturan Gubernur;
7. Keputusan Gubernur;
8. Peraturan Bupati;
9. Keputusan Bupati.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut
terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
5) Tidak ada singkatan, kata tahun ditulis dengan huruf depan besar
“Tahun”, kata tentang ditulis dengan huruf kecil “tentang”, dan setiap
judul didahului dengan huruf besar.

2. Diktum
1) Diktum “memutuskan” ditulis simetris ditengah, dan seluruhnya
menggunakan huruf capital;
2) Diktum “menetapkan” diletakkan dibawah diktum “memutuskan”
dengan posisi sejajar dengan dengan kata “menimbang” dan
“mengingat”, huruf awal kata dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital dan tebal seluruhnya
sesuai judul keputusan.

3. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum Kesatu, Kedua dan seluruhnya;
 2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya;
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang

menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar.

4. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat
yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,);
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan

NIP.
Contoh :

Ditetapkan di : Sendang
Pada tanggal : 20…
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG,

(enter 2x)

KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep.,Ners

NIP. 19700514 199703 1 003

5. Kertas F4, 70 gram

6. Ukuran kertas
Margin Top : 2 cm Bottom : 2,5 cm
Left : 3 cm Right : 2 cm
7. Semua Pedoman SK Mengacu pada Buku Pedoman Akreditasi dan Tata
Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung.

1. LAMPIRAN SK

LAMPIRAN 1 : (judul SK)

NOMOR : 188.4 / no urut SK / 103.31 / SK / 201...
TANGGAL : (sesuai tanggal ditetapkan)

1. Diletakkan di sebelah kanan atas.

 2. Pada lampiran terakhir
KEPALA UPT PUSKESMAS SENDANG,

(enter 2x)

KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep.,Ners

NIP. 19700514 199703 1 003

3. Ukuran kertas F4, 70 gram

4. Margin Top : 2 cm Bottom : 2,5 cm
Left : 3cm Right : 2 cm
5. Paper Width : 21 cm
Height : 33 cm
2. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten
tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara UPT Puskesmas Sendang.
Dalam penyusunan dokumen manual mutu menggunakan kertas ukuran
Folio (215 x 330 mm), huruf Times New Roman font 12 dengan spasi 1,5.
Adapun susunan dokumen manual mutu adalah sebagai berikut :

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi;
b. Data Demografi;
c. Visi Organisasi;
d. Misi Organisasi;
e. Struktur Organisasi;
f. Motto Organisasi;
g. Tata Nilai.
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA

A. PENYEDIAAN SUMBERDAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
 2. Kompetensi, Pelatihan.
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP )

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
 a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penerapan Manajemen Resiko
e. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP

Lampiran (jika ada)

4) RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan UPT Puskesmas Sendang disusun sejalan
dengan Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung dan
digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Tulungagung. Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi UPT
Puskesmas Sendang dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana lima tahunan ditulis dengan huruf Times New Roman 12
dengan kertas ukuran folio (215 x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak-
balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan halaman disebelah kanan
bawah.
Adapun susunan dokumen rencana limatahunan puskesmas adalah sebagai
berikut:

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

BAB II KENDALA DAN MASALAH

A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN,
rencana strategis Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung, beserta seluruh target kinerja
yang harus dicapai UPT Puskesmas Sendang.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah

B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN / PLAN OF ACTION
(POA)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumberdaya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan

D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN

BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS
PELAYANAN DAN UPAYA UPT PUSKESMAS SENDANG

BAB IV ANALISIS KINERJA

A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN

UPAYA UPT PUSKESMAS SENDANG

B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT

KINERJA

BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen

B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA

DAN KEGIATAN

BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

BAB VII PENUTUP

Lampiran :

1. Matriks rencana kinerja lima tahunan UPT Puskesmas Sendang

2. Langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan UPT Puskesmas
Sendang, adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusun rencana lima tahunan UPT
Puskesmas Sendang, yang terdiri dari Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab UKM, dan Penanggungjawab UKP.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh UPT Puskesmas Sendang.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim menganalisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang dilakukan
untuk mencapai target tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Sendang
h. Sosialisasi rencana lima tahunan kepada seluruh jajaran di UPT
Puskesmas Sendang
3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan UPT
Puskesmas Sendang, adalah sebagai berikut:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan / Upaya Puskesmas : diisi dengan pelayanan klinis
(upaya kesehatan perseorangan), dan upaya kesehatan masyarakat
yang dilaksanakan di UPT Puskesmas Sendang, misalnya upaya
KIA, upaya KB, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok
ukur kinerja upaya / pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada tiap tahap tahunan.
g. Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil
analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM,
program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan.
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.

4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
UPT Puskesmas Sendang dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan,
yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk rencana
usulan kegiatan dan rencana pencapaian kegiatan.

Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
5) PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses penyusunan

perencanaan secara sistematis yang dilakukan oleh puskesmas untuk mengatasi
permasalahan di wilayah kerjanya.
Adapun penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) mengacu
format Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan Tahun 2016.

6) PEDOMAN / PANDUAN

Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melaksanakan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen
pedoman / panduan, yaitu :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan Kepala UPT Puskesmas Sendang,
yaitu berupa Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sendang.
2. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sendang tetap berlaku meskipun
terjadi pergantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja ( Mutu dan UKP ) terdiri
dari :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
 2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja ( UKP ), terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

6. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

7) PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan sebagai berikut :
1. Ukuran kertas
- Ukuran kertas F4, 70 gram
- Margin Top : 2 cm Bottom : 2,5 cm
Left : 3cm Right : 2 cm
- Isi – Rata kanan kiri
b. Kop surat tanpa logo puskesmas
c. Judul KAK
- Enter 2 kali dari Kop surat
- Font 14, Huruf besar dan tebal, Spasi 1
- Contoh judul KAK :
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
UPT PUSKESMAS SENDANG
TAHUN 2021

d. Isi KAK
I. Pendahuluan
(Pada pendahuluan selain terdapat hal – hal yang bersifat umum yang
masih terkait kegiatan. Juga terdapat Visi dan Misi serta Tata Nilai
Puskesmas)

II. Latar Belakang

(Alasan mengapa program tersebut disusun)

III. Tujuan
i. Tujuan Umum (Tujuan secara garis besar)
ii. Tujuan Khusus (Tujuan secara rinci)

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

(Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan program)

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

(Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Missal membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain)

VI. Sasaran
(Target secara spesifik dan terukur)

VII. Peran Pihak Terkait

i. Lintas Program
ii. Lintas Sektor
 VIII. Pembiayaan
(Asal Pembiayaan)

IX. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

(Merupakan perencanaan waktu rincian kegiatan)

X. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

(Evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadi yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi dilaksanakan dan siapa yang melakukan.
Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut dibuat
dan ditujukan kepada siapa.)

e. Tempat dan tanggal dibuatnya KAK diatas tanda tangan pelaksana.

f. Tanda tangan Penanggung jawab dan Kepala Puskesmas

Penanggungjawab Pelaksana
(enter 3x)
...................... ………………….
NIP. ............................ NIP……………………….
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sendang

KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep.,Ners

NIP. 19700514 199703 1 003

g. Semua Pedoman SK Mengacu pada Buku Pedoman Akreditasi dan Tata

Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung.

8) PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
 Penyusunan SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP Tahun 2015.

Format SOP sebagai berikut :

1. Pada kop SOP
a. Judul - huruf besar dan tebal ditengah Times New Roman 14
b. No. Dokumen : SOP/ nomor SOP / 103.31 / 20…
c. No. Revisi : (kosong) Times New
d. Tanggal Terbit : (kosong) Roman 11

e. Halaman : (disesuaikan)
f. “SOP” – Times New Roman 24 – ditengah
g. Logo
- Sebelah kiri height 2 cm
- “Kabupaten Tulungagung” Times New Roman 12
- Sebelah kanan
- Logo Puskesmas (segi enam) Height 2 cm

dr. Abcde
Times New Roman 9
NIP. 111111

h. “Tanda tangan Kepala Puskesmas” - Times New Roman 10 huruf

tebal

JUDUL SOP
No. Dokumen : SOP/ /103.02/20…

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
Tanda tangan Kepala Puskesmas KUKUH HERU
Kabupaten SUBAGYO, S.Kep.,Ners
Tulungagung NIP. 19700514 199703 1
003

2. Isi

a. Pengertian : ……….
b. Tujuan : ……….
c. Kebijakan : ……….
d. Referensi : ……….
e. Prosedur / Langkah-langkah :
1. (spasi 1,5)
2. (spasi 1,5)
3. (spasi 1,5)
4. (spasi 1,5)
 f. Diagram Alir

Adapun diagram alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :

 Awal kegiatan :

 Akhir kegiatan :

 Simbol keputusan: Ya
?

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

g. Unit Terkait
h. Dokumen terkait
i. Rekaman Historis

9) PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

A. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan

Pemerintah Kabupaten Tulungagung
B. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu
penomoran SK dan SOP
C. Urutan penomeran dokumen meliputi :
SK atau SOP / Nomor Urut Dokumen / Kode Unit Kerja / Bulan / Tahun
contoh : SK / 01 / 06 / XI / 2021
 Berikut adalah kode unit kerja di UPT Puskesmas Sendang :
Kode Unit Kerja Unit Kerja
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (KPP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Ruang Farmasi
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Gigi
15 Pelayanan Program KIA/KB
16 Pelayanan Program Gizi
17 Pelayanan Program P2P
18 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
19 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
20 Pelayanan Program Kesehatan Jiwa
21 Pelayanan Program Usia Lanjut
22 Pelayanan Program Kesehatan Indera
23 Pelayanan Program Kesehatan Kerja
24 Pelayanan Program PHN
25 Pelayanan Program Kesehatan haji
26 Pelayanan Program Kesehatan Olahraga
27 Pelayanan Program Kesehatan Tradisional
Komplementer
28 Pelayanan Program lain - lain

Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik

10) PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Sendang
ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas Sendang yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di UPT Puskesmas Sendang.
Tujuan dari pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Adapun tata cara penulisan dokumen beserta penetapan identitas
dokumen adalah sebagai berikut :
A. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum
sebagai berikut :
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh
bolak-balik dengan tipe huruf Times New Roman 12 pt.
2. Judul BAB/dokumen menggunakan Times New Roman 12 pt
ditebalkan, huruf kapital.
3. Judul sub bab menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan.
4. Jenis dokumen menggunakan Times New Roman l 12 pt
ditebalkan.
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau
keterangan yang lebih dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
7. Ukuran kertas : Folio (215 x 330 mm).
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan 2cm, kiri 3cm, atas 2cm,
bawah 2,5 cm) , teks rata tepi kanan kiri (justify).
9. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir
naskah.

Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan

Arab,sepertii contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
B PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua
halaman yang merupakan identitas dokumen yang berisi :

1. Nama jenis dokumen

2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Tulungagung
4. Lambang dan identitas UPT
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPT Puskesmas

C. STAMPEL DOKUMEN AKREDITASI

Berikut adalah macam-macam stampel akreditasi di UPT Puskesmas
Sendang :
1. Stampel Dokumen Induk
adalah stampel yang digunakan untuk menandai
dokumen yang dijadikan dokumen induk atau dokumen master,
dan dokumen induk tersebut tersimpan di arsip milik
sekretariatan atau unit tata usaha di UPT Puskesmas Sendang.

DOKUMEN INDUK
3 cm

6 cm
2. Stampel Dokumen Terkendali
adalah stampel yang digunakan untuk menandai
dokumen hasil dari copy dokumen induk, dokumen terkendali
tersimpan di arsip masing-masing unit kerja di UPT Puskesmas
Sendang.

Dokumen terkendali tetap berlaku

apabila belum ada revisi atau
perbaikan isi dari dokumen induk atau
master, dokumen terkendali dijadikan
pegangan sekaligus acuan bagi
pelaksana didalam menjalankan
kegiatan pelayanan ke masyarakat.
DOKUMEN TERKENDALI

DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

3. Stampel Dokumen Kadaluwarsa

adalah stampel yang digunakan untuk menandai bahwa
dokumen lama sudah tidak berlaku kembali, hal ini disebabkan
karena adanya revisi atau perbaikan isi dari dokumen induk,
dokumen kadaluwarsa akan ditarik peredarannya dari unit kerja
kemudian disimpan dan diarsipkan di sekretariat akreditasi UPT
Puskesmas Sendang.
DOKUMEN KADALUWARSA
:
 11). DOKUMEN / ARSIP DI UPT PUSKESMAS SENDANG
A. SKEMA PENGORGANISASIAN DAN TATA KELOLA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPALA SUB BAGIAN KEPALA PUSKESMAS

TATA USAHA

Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata Dokumen ditanda tangani tanpa
Usaha dilakukan stempel (sebagai
DOKUMEN INDUK)
Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata Naskah
Distempel DOKUMEN INDUK dan
Dilakukan paraf diberikan Kode
Dibuatkan daftar dokumen dan dilakukan Diserahkan kepada SEKRETARIS TIM
penomoran dalam buku agenda AKREDITASI
22

TIM PENGENDALI
Dibuatkan permintaan pengesahan SEKRETARIS TIM SEKRETARIS TIM AKREDITASI
Dibuatkan
AKREDITASI Daftar Dokumen Induk (Proses 2)
MUTU/ WAKIL
MANAJEMEN MUTU (Proses I)
Dokumen diperiksa oleh Dokumen di foto copy dan
Dipastikan kebenaran sesuai diserahkan kepada UNIT sebagai
Wakil Manajemen Mutu Pedoman Tata Naskah DOKUMEN TERKENDALI
Dipastikan kebenaran
implementasinya Dilakukan print/cetak Dilakukan stempel (sebagai
dokumen DOKUMEN TERKENDALI) dan
Dibuatkan daftar dokumen diberikan Kode Pengendalian
Dibuatkan daftar dokumen
Dibuat disposisi kepada Kepala Dibuatkan Daftar Dokumen
Sub Bagian Tata Usaha Terkendali
PELAKSANA
UNIT/INSTALASI/ Dibuatkan
POKJA daftar dokumen
Diserahkan kepada
(Kebijakan, Pedoman, SOP,
KAK dibuat) UNIT/INSTALASI
B. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP.
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda tangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai dengan tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman tata naskah. Penyimpanan dokumen asli harus rapi, sesuai dengan
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit di UPT Puskesmas Sendang,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku tersebut ke secretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Tata
Usaha Puskesmas.
3. Dokumen yang berada di masing-masing unit harus disimpan di tempat yang
mudah dilihat, diambil, dan dibaca oleh pelaksana.

C. SISTEM PENOMORAN.
Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Kabupaten
Tulungagung yang diatur dalam Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 22 Tahun 2011
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten

D. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi di UPT Puskesmas
Sendang maka dokumen dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan
penyimpanannya dimasing-masing pelayanan, sedangkan rekaman / hasil pelaksanaan
kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan sesuai urutan kriteria, elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

E. PEMINJAMAN DOKUMEN.
Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau
dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas Sendang dilampirkan
format- format sebagai berikut: