Dupak Rekapan Deni

BUKU CATATAN PERAWAT
NAMA : DENY ARIATI, S.Kep.Ners BULAN : JANUARI 2015

NIP : 19840819 200901 2 004 RUANG : MELATI (ISOLASI)
PANGKAT / GOLONGAN / TMT : PENGATUR TINGKAT I, II-D / 01 April 2013
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
a. Tindakan Keperawatan Dasar

KATEGORI I (10' ) 68
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyiapkan alat untuk merapikan tempat tidur 1 1 1 1
2 Menyiapkan alat pengukur suhu 1 1 1 1
3 Menyiapkan alat utk mengukur kepala
4 Menyiapkan alat utk memandikan 1 1 1 1
5 Menyiapkan alat utk merawat tali pusat
6 Mengganti popok / underpad 1 1 1 1
7 Menyiapkan sputum utk pemeriksaan
8 Menyiapkan hapusan tenggorok, mata, hidung dan cairan luka / pus utk pemeriksaan
9 Membuat larutan sabun, kreolin, savlon 1
10 Mencuci tangan dgn cara biasa 1 1 1 1 1
11 Mencuci tangan dengan cara desinfeksi 1 1 1 1 1 1
12 Memelihara peralatan dari logam,karet,gelas dan sarung tangan 1
13 Menolong memberikan urinal 1 1
14 Memberikan obat melalui kulit,hidung,dan saluaran pencernaan 1
15 Pengambilan urine biasa 1 1
16 Memasang manset 1 1 1 1
17 Memasang alat pengaman di tempat tidur
18 Menyiapkan alat untuk ECG 1 1 1 1
Jumlah-1 3 0 3 1 1 2 2 0 0 3 1 1 2 1 1 0 0 3 1 1 2 1 1 0 0 1 2 0 4 3 2
Jumlah Menit 30 0 30 10 10 20 20 0 0 30 10 10 20 10 10 0 0 30 10 10 20 10 10 0 0 10 20 0 40 30 20
KATEGORI II [20']
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyiapkan alat utk penghisapan lendir 1 1 1 1 1
2 Menyiapkan alat utk menyadap cairan lambung 1 1
3 Menyiapkan pasien utk tind. Usofaguscopy, Barium mil lactosa
4 Menyiapkan alat utk biopsi hati
5 Memberikan huknah pd pasien 1 1 1 1
6 Mengambil hapusan cairan rectum utk pemeriksaan
7 Memasang pipa rectum 1
8 Menyiapkan bahan pemeriksaan urea cliren creatinin test
9 Mengambil urine utk pemeriksaan 1 1 1 1 1
10 Mengambil urine pada pasien dengan kateter
11 Menyiapkan pasien untuk tindakan peritoneal dialysis
12 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan LP,transluminasi, subdural tap, ECG dan IT
13 Menyiapkan untuk tranfusi darah/ excehange
14 Memberikan gliserin pada anak 1 1 1 1 1 1
15 Menyiapkan pasien utk BM pungsi
16 Menyiapkan px untuk tracheostomy
17 Merawat px sakaratul maut
18 Merawat jenazah 1 1 1
19 Memberikan oksigen pd px 1 1
20 Merawat px dengan WSD 1 1 1 1
21 Memelihara kebersihan mulut dan sekitarnya
22 Mengambil darah perifer
23 Mengambil darah utk dektrostik utk pemeriksaan gula darah 1 1 1 1
24 Mengambil darah utk pem. Hematokrit 1 1
25 Memberikan cairan melalui scalvin
26 Menimbag berat badan
27 Mengukur PB, TB, lingkaran kepala
28 Mengukur suhu badan 1 1 1 1 1 1
29 Menyisir rambut 1 1 1
30 Mengatur posisi tidur pasien 1
31 Mengukur tekanan darah 1 1 1 1 1 1
32 Menghitung denyut nadi 1 1 1 1 1
33 Menghitung pernafasan 1 1 1 1 1
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
34 Memandikan pasien 1 1 1 1 1
35 Merawat tali pusat
36 Memberikan minum pasien 1 1 1 1
37 Memberi makan
38 Menolong BAK / BAB 1 1
39 Memberikan obat melalui mulut 1 1 1 1 1 1
40 Menetekkan bayi pada ibunya
41 Pemberian obat melalui kulit
42 Pemberian obat mata / telinga
43 Merawat luka / mengganti balutan luka 1 1 1 1
44 Memberi kompres dingin/panas 1 1 1
45 Mengantar,mengambil/memindahkan px 1 1 1 1
46 Mencukur rambut
47 Observasi intake output 1 1 1
48 Menerima pasien baru 1 1 1 1
49 Menyiapkan alat peraga utk penyuluhan
Jumlah-2 9 0 3 6 4 5 3 0 1 3 3 6 4 3 3 0 0 0 5 2 3 4 3 1 0 2 5 4 6 5 6
Jumlah Menit 180 0 60 120 80 100 60 0 20 60 60 120 80 60 60 0 0 0 100 40 60 80 60 20 0 40 100 80 120 100 120
KATEGORI III ; [ 30' ]

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyiapkan pasien pulang
2 Membilas cairan lambung 1 1 1 1
3 Memberi minum dengan sonde/ NGT 1 1
4 Mengambil darah vena 1 1
5 Memberi suntikan melalui IC/ SC/ IM 1 1 1
6 Timbang terima pasien 1 1 1
7 Pemberian obat melalui inhalasi [O2] 1 1 1
Jumlah-3 2 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 2 0 0 2 1 1
Jumlah Menit 60 0 30 30 0 30 0 0 0 0 30 0 30 30 0 0 0 30 0 30 0 30 0 0 0 60 0 0 60 30 30
KATEGORI IV [40']
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Memberikan suntikan intravena 1 1 1 1 1 1
2 Memberikan infus 1 1
3 Tranfusi darah 1 1
4 Melakukan ECG 1
Jumlah-4 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
Jumlah Menit 40 0 0 40 0 40 0 0 0 40 0 0 40 0 40 0 0 0 40 0 40 0 0 0 0 40 40 0 0 40 0
B Tindakan Keperawatan Kompleks

KATEGORI I [ 15' ]
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menolong px dlm keadaan kejang
2 Mengukur berat jenis urine 1
3 Melakukan auskultasi abdomen utk menilai bising usus 1
4 Melakukan palpasi hepar utk mendeteksi pembesaran
5 Memeriksa adanya udema disekitar luka operasi 1
6 Memeriksa NGT yg terpasang sebelum makan 1
7 Mengobservasi keluhan 1
8 Mengoservasi utk mendeteksi skin test positif 1
9 Memeriksa pengatur suhu dan kadar O2 pd inkubator secara periodik 1
10 Mengambil darah arteri
11 Memeriksa kecepatan aliran O² 1 1 1
Jumlah-5 1 0 0 0 2 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0
Jumlah Menit 15 0 0 0 30 15 0 0 0 15 0 0 0 15 0 0 0 0 0 15 0 15 15 0 0 0 0 15 0 0 0
KATEGORI II [ 25' ]
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Memberi makan melalui NGT 1 1
2 Menolong pasien epistaksis
3 Menolong pasien perdarahan tali pusat
4 Perawatan px trakheostomy
5 Pemberian obat melalui pernafasan 1
6 Mengmbah lambung 1 1
7 Memasang kateter 1 1
8 Memberikan obat sitostatika
9 Menghitung GCS 1 1 1
10 Mengobservasi pengeluaran dari tubuh yg abnormal
11 Mengobservasi udema 1
12 Mengobservasi inflamasi 1
13 Mengobservasi tanda-tanda infeksi 1 1
14 Mengobservasi dada utk menilai kecepatan dan irama pernafasan 1 1
15 Mengobservasi mata utk menilai warna sclera 1
16 Mengobservasi keluhan nyeri [sifat, periodik, frekwensi] 1
17 Mengobservasi respon px terhadap pemberian obat 1
18 Mengobservasi terhadap muntah 1
19 Membuat laporan dinas [pagi, sore, malam] 1 1 1
Jumlah-6 1 0 2 1 2 0 1 0 1 1 0 2 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 3 1 1 0 1
Jumlah Menit 25 0 50 25 50 0 25 0 25 25 0 50 0 25 0 0 0 0 25 25 25 25 25 0 0 0 75 25 25 0 25
KATEGORI III [ 35, ]

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Memasang NGT 1 1 1
2 Mengobservasi perdarahan 1 1 1
3 Mengobservasi dehidrasi 1 1
4 Mengobservasi masuknya benda asing dlm tubuh
5 Mengobservasi gangguan sirkulasi 1
6 Mengobservasi reaksi tranfusi darah 1 1 1
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
7 Mengobservasi terhadap obstruksi jalan nafas 1
8 Mengobservasi diare [frekwensi, jumlah, warna] 1
9 Memberi minum px labioplatoscisis
10 Penyuluhan kesehatan kelompok
11 Melakukan resusitasi 1 1 1
12 Membuat daftar dinas
Jumlah-7 1 0 1 2 1 0 1 0 0 0 0 2 0 1 2 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 2 1 1 0 0
Jumlah Menit 35 0 35 70 35 0 35 0 0 0 0 70 0 35 70 0 0 0 35 0 0 35 0 0 0 0 70 35 35 0 0
TOTAL MENIT Per Hari 385 0 205 295 205 205 140 0 45 170 100 250 170 175 180 0 0 60 210 120 145 195 110 20 0 150 305 155 280 200 195
TOTAL JAM Per Hari 6.4 0.0 3.4 4.9 3.4 3.4 2.3 0.0 0.8 2.8 1.7 4.2 2.8 2.9 3.0 0.0 0.0 1.0 3.5 2.0 2.4 3.3 1.8 0.3 0.0 2.5 5.1 2.6 4.7 3.3 3.3
Mengetahui Yang membuat

Atasan Langsung
WAHYU SRI ASTUTIK, S.Kp. M.Kes DENY ARIATI, S.Kep.Ners
ke-H1
DI
DII
DIII
DIV
KI
KII
KIV
Jam
Jml
4
4
0
4
0
4
0
0
1
5
6
1
2
1
2
4
0
4
0
0
42
420
Jml
5
2
0
0
4
0
1
0
5
0
0
0
0
6
0
0
0
3
2
4
0
0
4
2
0
0
0
6
3
1
6
5
5
Jml
5
0
4
0
2
6
0
0
0
4
3
4
0
3
4
0
0
99
1980
Jml
0
4
2
2
3
3
3
0
0
17
510
Jml
6
2
2
1
0
0
11
440
Jml
0
1
1
0
1
1
1
1
1
0
3
0
0
10
150
Jml
2
0
0
0
1
2
2
0
3
0
1
1
2
2
1
1
1
1
3
0
0
23
575
Jml
3
3
2
0
1
3
Jml
1
1
0
0
3
0
0
0
17
595
4670
77.8
NAMA : DENY ARIATI, S.Kep.Ners BULAN : PEBRUARI 2015


KATEGORI I (10' )
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Menyiapkan alat untuk merapikan tempat tidur 1 1 1 1 1
2 Menyiapkan alat pengukur suhu 1 1 1 1 1 1
6 Mengganti popok / Underpad 1 1 1 1
7 Menyiapkan sputum utk pemeriksaan 1 1 1
8 Menyiapkanhapusantenggorok,mata,hidung dan cairan luka / pus utk pemeriksaan
9 Membuat larutan sabun, kreolin, savlon
10 Mencuci tangan dgn cara biasa 1 1 1 1
11 Mencuci tangan dengan cara desinfeksi 1 1 1
12 Memelihara peralatan dari logam,karet,gelas dan sarung tangan
13 Menolong memberikan urinal 1
14 Memberikan obat melalui kulit,hidung,dan saluaran pencernaan 1 1 1
15 Pengambilan urine biasa 1 1
16 Memasang manset 1 1 1 1
17 Memasang alat pengaman di tempat tidur 1 1 1
18 Menyiapkan alat untuk ECG 1 1 1
Jumlah-1 0 0 3 2 1 2 0 0 2 2 1 2 3 4 0 0 1 2 4 1 2 3 0 0 1 3 1 5 0 0
Jumlah Menit 0 0 30 20 10 20 0 0 20 20 10 20 30 40 0 0 10 20 40 10 20 30 0 0 10 30 10 50 0 0
KATEGORI II [20']
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Menyiapkan alat utk penghisapan lendir 1 1 1 1
2 Menyiapkan alat utk menyadap cairan lambung 1 1 1 1
5 Memberikan huknah pd pasien 1 1
6 Mengambil hapusan cairan rectumutk pemeriksaan
8 Menyiapkan bahan pmeriksaan urea cliren creatinin test
9 Mengambil urine utk pemeriksaan 1 1
10 Mengambil urine pada pasien dengan kateter 1 1
12 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan LP,transluminasi, subdural tap, ECG dan IT
13 Menyiapkan untuk tranfusi darah/ excehange 1 1 1
14 Memberikan gliserin pada anak
17 Merawat px sakaratul maut 1 1
18 Merawat jenazah 1
19 Memberikan oksigen pd px 1 1 1 1
20 Merawat px dengan WSD
21 Memelihara kebersihan mulut dan sekitarnya 1 1
22 Mengambil darah perifer
23 Mengambil darah utk dektrostik utk pemeriksaan gula darah 1 1 1
24 Mengambil darah utk pem. Hematokrit 1 1 1
28 Mengukur suhu badan 1 1 1 1 1 1
29 Menyisir rambut
31 Mengukur tekanan darah 1 1 1
32 Menghitung denyut nadi 1 1 1
33 Menghitung pernafasan 1 1 1
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
34 Memandikan pasien 1 1 1
36 Memberikan minum pasien 1 1 1
37 Memberi makan
39 Memberikan obat melalui mulut 1 1
43 Merawat luka / mengganti balutan luka 1
44 Memberi kompres dingin/panas 1
45 Mengantar,mengambil/memindahkan px 1 1 1 1
46 Mencukur rambut
47 Observasi intake output 1 1
48 Menerima pasien baru 1 1
Jumlah-2 0 0 7 3 3 6 0 0 1 8 3 2 2 1 0 0 1 4 3 2 6 2 0 0 3 2 5 5 0 0
Jumlah Menit 0 0 140 60 60 120 0 0 20 160 60 40 40 20 0 0 20 80 60 40 120 40 0 0 60 40 100 100 0 0

TANGGAL
2 Membilas cairan lambung 1 1 1
4 Mengambil darah vena 1
5 Memberi suntikan melalui IC/ SC/ IM 1 1 1
6 Timbang terima pasien 1 1 1
7 Pemberian obat melalui inhalasi [O2] 1
Jumlah-3 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0
Jumlah Menit 0 0 30 30 0 30 0 0 0 30 0 30 0 30 0 0 30 0 0 30 30 30 0 0 30 30 0 30 0 0
KATEGORI IV [40']
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Memberikan suntikan intravena 1 1 1 1 1
2 Memberikan infus 1 1
4 Melakukan ECG 1 1
Jumlah-4 0 0 2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0
Jumlah Menit 0 0 80 40 0 0 0 0 0 40 0 40 0 40 0 0 0 0 40 40 40 0 0 0 0 40 0 40 0 0

KATEGORI I [ 15' ]
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Menolong px dlm keadaan kejang 1 1
2 Mengukur berat jenis urine 1 1 1
3 Melakukan auskultasi abdomen utk menilai bising usus 1 1 1
5 Memeriksa adanya udema disekitar luka operasi 1 1 1
6 Memeriksa NGT yg terpasang sebelum makan 1 1 1 1
7 Mengobservasi keluhan 1 1 1
8 Mengoservasi utk mendeteksi skin test positif 1 1
11 Memeriksa kecepatan aliran O² 1 1 1 1 1
Jumlah-5 0 0 2 2 2 1 0 0 0 1 1 2 0 1 0 0 1 1 2 2 1 1 0 0 1 1 2 2 0 0
Jumlah Menit 0 0 30 30 30 15 0 0 0 15 15 30 0 15 0 0 15 15 30 30 15 15 0 0 15 15 30 30 0 0
KATEGORI II [ 25' ]
TANGGAL
1 Memberi makan melalui NGT 1
5 Pemberian obat melalui pernafasan 1 1
6 Mengmbah lambung 1 1
7 Memasang kateter 1
8 Memberikan obat sitostatika
9 Menghitung GCS 1
12 Mengobservasi inflamasi
13 Mengobservasi tanda-tanda infeksi 1
14 Mengobservasi dada utk menilai kecepatan dan irama pernafasan 1
19 Membuat laporan dinas [pagi, sore, malam] 1
Jumlah-6 0 0 1 1 0 1 0 0 2 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0
Jumlah Menit 0 0 25 25 0 25 0 0 50 25 0 0 25 25 0 0 25 0 25 25 25 25 0 0 0 0 25 25 0 0

TANGGAL
1 Memasang NGT 1 1
2 Mengobservasi perdarahan 1
3 Mengobservasi dehidrasi 1
6 Mengobservasi reaksi tranfusi darah 1
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
11 Melakukan resusitasi
12 Membuat daftar dinas 1 1
Jumlah-7 0 0 1 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0
Jumlah Menit 0 0 35 105 0 0 0 0 0 35 0 0 0 0 0 0 0 35 0 35 0 0 0 0 70 0 0 35 0 0
TOTAL MENIT Perhari 0 0 370 310 100 210 0 0 90 325 85 160 95 170 0 0 100 150 195 210 250 140 0 0 185 155 165 310 0 0
TOTAL JAM Per Hari 0.0 0.0 6.2 5.2 1.7 3.5 0.0 0.0 1.5 5.4 1.4 2.7 1.6 2.8 0.0 0.0 1.7 2.5 3.3 3.5 4.2 2.3 0.0 0.0 3.1 2.6 2.8 5.2 0.0 0.0

Atasan Langsung
ke-H2
DI
DII
DIII
DIV
KI
KIII
KIV
56.67
Jml
5
6
0
4
0
4
3
0
0
4
3
0
1
3
2
4
3
3
0
0
0 45
0 450
###
Jml
4
4
0
0
2
0
1
0
2
2
0
0
3
0
0
0
2
1
4
0
2
0
3
3
0
0
0
6
0
1
3
3
3
Jml
3
0
3
0
2
2
0
0
0
1
1
4
0
2
2
0
0
0
0 69
0 1380
Jml
0
3
2
1
3
3
1
0
0
0 13
0 390
Jml
5
2
2
2
0
0
0 11
0 440
Jml
2
3
3
0
3
4
3
2
1
0
5
0
0
0 26
0 390
Jml
1
0
0
0
2
2
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0 15
0 375
Jml
2
1
1
0
1
1
Jml
1
1
0
0
0
2
0
0
0 10
0 350
0 3775
0.0 62.9
NAMA : DENY ARIATI, S.Kep.Ners BULAN : MARET 2015

NIP : 19840819 200901 2 004 RUANG : INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

KATEGORI I (10' )
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Menyiapkan alat untuk merapikan tempat tidur 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Menyiapkan alat pengukur suhu 1 1 1 1 1 1
6 Mengganti popok / Under pad 1 1 1
7 Menyiapkan sputum utk pemeriksaan 1
8 Menyiapkanhapusantenggorok,mata,hidung dan cairan luka / pus utk pemeriksaan 1 1 1 1 1 1 1
9 Membuat larutan sabun, kreolin, savlon 1
10 Mencuci tangan dgn cara biasa 1
11 Mencuci tangan dengan cara desinfeksi 1 1 1
12 Memelihara peralatan dari logam,karet,gelas dan sarung tangan
13 Menolong memberikan urinal 1 1 1
15 Pengambilan urine biasa 1
16 Memasang manset 1 1 1 1 1 1 1 1
17 Memasang alat pengaman di tempat tidur 1 1 1
18 Menyiapkan alat untuk ECG 1 1 1 1 1
Jumlah-1 4 0 1 3 2 2 1 3 0 0 2 3 3 1 3 0 0 1 4 4 0 3 0 0 2 3 4 5 2
Jumlah menit 40 0 10 30 20 20 10 30 0 0 20 30 30 10 30 0 0 10 40 40 0 30 0 0 20 30 40 50 20
KATEGORI II [20']
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Menyiapkan alat utk penghisapan lendir 1 1 1 1
2 Menyiapkan alat utk menyadap cairan lambung 1 1 1 1 1
5 Memberikan huknah pd pasien 1 1
6 Mengambil hapusan cairan rectumutk pemeriksaan
8 Menyiapkan bahan pmeriksaan urea cliren creatinin test
9 Mengambil urine utk pemeriksaan 1 1 1 1 1 1
10 Mengambil urine pada pasien dengan kateter 1 1 1
12 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan LP,transluminasi, subdural tap, ECG
13 Menyiapkan
dan IT untuk tranfusi darah/ excehange 1 1 1 1 1 1
14 Memberikan gliserin pada anak 1
17 Merawat px sakaratul maut 1 1
18 Merawat jenazah 1 1
19 memberikan oksigen pd px 1 1 1 1 1
20 Merawat px dengan WSD
21 Memelihara kebersihan mulut dan sekitarnya 1 1
22 Mengambil darah perifer 1 1
23 Mengambil darah utk dektrostik utk pemeriksaan gula darah 1
24 Mengambil darah utk pem. Hematokrit 1 1 1
28 Mengukur suhu badan 1 1 1 1 1 1 1 1
29 Menyisir rambut
30 Mengatur posisi tidur pasien 1 1
31 Mengukur tekanan darah 1 1 1 1 1 1
32 Menghitung denyut nadi 1 1 1
33 Menghitung pernafasan 1 1 1
TANGGAL
34 Memandikan pasien 1 1 1 1 1 1
36 Memberikan minum pasien 1 1 1 1
37 Memberi makan 1 1 1
39 Memberikan obat melalui mulut 1 1 1 1 1
43 Merawat luka / mengganti balutan luka 1 1 1 1 1
44 Memberi kompres dingin/panas 1 1 1
45 Mengantar,mengambil/memindahkan px 1 1 1
46 Mencukur rambut
47 Observasi intake output 1 1 1
48 Menerima pasien baru 1 1
Jumlah-2 7 0 0 7 5 6 5 4 0 0 3 5 6 6 2 0 0 5 4 3 4 4 0 0 8 4 3 5 7
Jumlah menit 140 0 0 140 100 120 100 80 0 0 60 100 120 120 40 0 0 100 80 60 80 80 0 0 160 80 60 100 140

TANGGAL
2 Membilas cairan lambung 1 1 1
4 Mengambil darah vena 1 1
5 Memberi suntikan melalui IC/ SC/ IM 1 1 1 1
6 Timbang terima pasien 1
7 Pemberian obat melalui inhalasi [O2] 1 1 1 1
Jumlah-3 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 2
Jumlah menit 30 0 0 30 30 30 30 30 0 0 0 30 30 30 30 0 0 30 0 30 0 30 0 0 30 0 0 0 60
KATEGORI IV [40']
TANGGAL
1 Memberikan suntikan intravena 1 1 1 1
2 Memberikan infus 1 1 1 1
4 Melakukan ECG 1 1 1
Jumlah-4 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 1 0 2 0
Jumlah menit 40 0 0 40 40 0 40 0 0 0 40 0 40 0 40 0 0 0 40 0 0 80 0 0 0 40 0 80 0
KATEGORI I [ 15' ]
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Menolong px dlm keadaan kejang
2 Mengukur berat jenis urine 1 1
3 Melakukan auskultasi abdomen utk menilai bising usus 1 1 1 1
5 Memeriksa adanya udema disekitar luka operasi 1 1 1 1 1
6 Memeriksa NGT yg terpasang sebelum makan 1 1 1 1
7 Mengobservasi keluhan 1 1
8 Mengoservasi utk mendeteksi skin test positif 1 1
9 Memeriksa pengatur suhu dan kadar O2 pd inkubator secara periodik 1 1
11 Memeriksa kecepatan aliran O² 1 1 1 1
Jumlah-5 2 0 0 1 2 1 1 0 0 0 2 1 1 0 1 0 0 1 1 1 2 1 0 0 1 1 2 1 2
Jumlah menit 30 0 0 15 30 15 15 0 0 0 30 15 15 0 15 0 0 15 15 15 30 15 0 0 15 15 30 15 30
KATEGORI II [ 25' ]
TANGGAL
1 Memberi makan melalui NGT 1 1 1
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
8 Memberikan obat sitostatika 1
9 Menghitung GCS
12 Mengobservasi inflamasi
13 Mengobservasi tanda-tanda infeksi
14 Mengobservasi dada utk menilai kecepatan dan irama pernafasan
15 Mengobservasi mata utk menilai warna sclera
16 Mengobservasi keluhan nyeri [sifat, periodik, frekwensi]
18 Mengobservasi terhadap muntah
Jumlah-6 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
Jumlah menit 0 0 0 25 25 25 0 0 0 0 0 25 0 25 0 0 0 0 25 0 25 0 0 0 0 0 25 0 0

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Memasang NGT 1
2 Mengobservasi perdarahan
3 Mengobservasi dehidrasi
6 Mengobservasi reaksi tranfusi darah
TANGGAL
8 Mengobservasi diare [frekwensi, jumlah, warna]
11 Melakukan resusitasi 1
12 Membuat daftar dinas
Jumlah-7 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
Jumlah menit 0 0 0 0 35 0 0 0 0 0 0 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 70 0 0
KONTROL WAKTU 280 0 10 280 280 210 195 140 0 0 150 235 235 185 155 0 0 155 200 145 135 235 0 0 225 165 225 245 250
TOTAL JAM Per Hari 4.7 0.0 0.2 4.7 4.7 3.5 3.3 2.3 0.0 0.0 2.5 3.9 3.9 3.1 2.6 0.0 0.0 2.6 3.3 2.4 2.3 3.9 0.0 0.0 3.8 2.8 3.8 4.1 4.2

Atasan Langsung

ke-H3
DI
DII
DIII
DIV
KI
KIII
KIV
64.92
30 31 Jml
9
6
0
4
0
3
1
7
1
1
3
0
3
1
1
8
3
5
0
0
0 0 56
0 0 560
###
30 31 Jml
4
5
0
0
2
0
1
0
6
3
0
0
6
1
0
0
2
2
5
0
2
2
1
3
0
0
0
8
0
2
6
3
3
30 31 Jml
6
0
4
3
2
5
0
0
0
5
3
3
0
3
2
0
0
0 0 103
0 0 2060
30 31 Jml
0
3
2
2
4
1
4
0
0
0 0 16
0 0 480
30 31 Jml
4
4
2
3
0
0
0 0 13
0 0 520
30 31 Jml
0
2
4
0
5
4
2
2
2
0
4
0
0
0 0 25
0 0 375
30 31 Jml
3
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0 0 8
0 0 200
30 31 Jml
1
0
0
0
1
0
30 31 Jml
1
0
0
0
1
0
0
0
0 0 4
0 0 140
0 0 4335
0.0 0.0 72.3

DI
NAMA : DENY ARIATI, S.Kep.Ners BULAN : April DII
NIP : 19840819 200901 2 004 RUANG : MELATI (ISOLASI) DIII
PANGKAT/ GOLONGAN : PENGATUR TINGKAT I, II-D / 01 April 2013 DIV
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA KI
KIII
a. Tindakan Keperawatan Dasar KIV
KATEGORI I (10' ) 0.00
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml
1 Menyiapkan alat untuk merapikan tempat tidur 0
2 Menyiapkan alat pengukur suhu 0
3 Menyiapkan alat utk mengukur kepala 0
4 Menyiapkan alat utk memandikan 0
5 Menyiapkan alat utk merawat tali pusat 0
6 Mengganti popok 0
8 Menyiapkanhapusantenggorok,mata,hidung dan cairan luka / pus 0
9 Membuat
utk larutan sabun, kreolin, savlon
pemeriksaan 0
11 Mencuci tangan dengan cara desinfeksi 0
16 Memasang manset 0
17 Memasang alat pengaman di tempat tidur 0
18 Menyiapkan alat untuk ECG 0
0
0
Jumlah-1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KATEGORI II [20'] ###

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jml
1 Menyiapkan alat utk penghisapan lendir 0
2 Menyiapkan alat utk menyadap cairan lambung 0
3 Menyiapkan pasien utk tind. Usofaguscopy, Barium mil lactosa 0
4 Menyiapkan alat utk biopsi hati 0
5 Memberikan huknah pd pasien 0
6 Mengambil hapusan cairan rectumutk pemeriksaan 0
8 Menyiapkan bahan pmeriksaan urea cliren creatinin test 0
9 Mengambil urine utk pemeriksaan 0
10 Mengambil urine pada pasien dengan kateter 0
11 Menyiapkan pasien untuk tindakan peritoneal dialysis 0
12 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan LP,transluminasi, subdural 0
13 Menyiapkan
tap, ECG danuntuk
IT tranfusi darah/ excehange 0
15 Menyiapkan pasien utk BM pungsi 0
16 Menyiapkan px untuk tracheostomy 0
17 Merawat px sakaratul maut 0
19 memberikan oksigen pd px 0
20 Merawat px dengan WSD 0
21 Memelihara kebersihan mulut dan sekitarnya 0
22 Mengambil darah perifer 0
24 Mengambil darah utk pem. Hematokrit 0
25 Memberikan cairan melalui scalvin 0
26 Menimbag berat badan 0
27 Mengukur PB, TB, lingkaran kepala 0
28 Mengukur suhu badan 0
29 Menyisir rambut 0
31 Mengukur tekanan darah 0
32 Menghitung denyut nadi 0
33 Menghitung pernafasan 0
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jml
34 Memandikan pasien 0
35 Merawat tali pusat 0
36 Memberikan minum pasien 0
37 Memberi makan 0
38 Menolong BAK / BAB 0
39 Memberikan obat melalui mulut 0
40 Menetekkan bayi pada ibunya 0
41 Pemberian obat melalui kulit 0
42 Pemberian obat mata / telinga 0
45 Mengantar,mengambil/memindahkan px 0
46 Mencukur rambut 0
47 Observasi intake output 0
48 Menerima pasien baru 0
49 Menyiapkan alat peraga utk penyuluhan 0
0
0
Jumlah-2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jml
1 Menyiapkan pasien pulang 0
2 Membilas cairan lambung 0
3 Memberi minum dengan sonde/ NGT 0
5 Memberi suntikan melalui IC/ SC/ IM 0
0
0
Jumlah-3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KATEGORI IV [40']
TANGGAL
1 Memberikan suntikan intravena 0
2 Memberikan infus 0
3 Tranfusi darah 0
4 Melakukan ECG 0
0
0
Jumlah-4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KATEGORI I [ 15' ]
TANGGAL
1 Menolong px dlm keadaan kejang 0
4 Melakukan palpasi hepar utk mendeteksi pembesaran 0
8 Mengoservasi
Memeriksa utk mendeteksi
pengatur suhu danskin testO2positif
kadar pd inkubator secara 0
9 periodik 0
10 Mengambil darah arteri 0
11 Memeriksa kecepatan aliran O² 0
0
0
Jumlah-5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KATEGORI II [ 25' ]
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml
2 Menolong pasien epistaksis 0
3 Menolong pasien perdarahan tali pusat 0
4 Perawatan px trakheostomy 0
6 Mengmbah lambung 0
9 Menghitung GCS 0
10 Mengobservasi pengeluaran dari tubuh yg abnormal 0
0
0
Jumlah-6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml
1 Memasang NGT 0
4 Mengobservasi masuknya benda asing dlm tubuh 0
TANGGAL
9 Memberi minum px labioplatoscisis 0
10 Penyuluhan kesehatan kelompok 0
12 Membuat daftar dinas 0
0
0
Jumlah-7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL MENIT Per Hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL JAM Per Hari 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Atasan Langsung
DENY ARIATI, S.Kep.Ners
ke-H4
DI
NAMA : DENY ARIATI, S.Kep.Ners BULAN : Mei DII
NIP : 19840819 200901 2 004 RUANG : MELATI (ISOLASI) DIII
PANGKAT/ GOLONGAN : PENGATUR TINGKAT I, II-D / 01 April 2013 DIV
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA KI
KIII
a. Tindakan Keperawatan Dasar KIV
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml
6 Mengganti popok 0
8 Menyiapkanhapusantenggorok,mata,hidung dan cairan luka / pus utk 0
pemeriksaan 0
0
0
Jumlah-1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KATEGORI II [20'] ###

TANGGAL
12 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan LP,transluminasi, subdural tap, 0
13 Menyiapkan
ECG dan IT untuk tranfusi darah/ excehange 0
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jml
37 Memberi makan 0
0
Jumlah-2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TANGGAL
0
0
Jumlah-3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KATEGORI IV [40']
TANGGAL
3 Tranfusi darah 0
4 Melakukan ECG 0
0
0
Jumlah-4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KATEGORI I [ 15' ]
TANGGAL
0
0
Jumlah-5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KATEGORI II [ 25' ]
TANGGAL
9 Menghitung GCS 0
0
0
Jumlah-6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jml
1 Memasang NGT 0
TANGGAL
0
0
Jumlah-7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL WAKTU-7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Atasan Langsung

ke-H5
NAMA : DENY ARIATI, S.Kep.Ners BULAN : Juni

PANGKAT/ GOLONGAN : PENGATUR TINGKAT I, II-D / 01 April 2013

TANGGAL
6 Mengganti popok 0
8 Menyiapkanhapusantenggorok,mata,hidung dan cairan luka / pus utk 0
pemeriksaan 0
0
0
Jumlah-1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Menit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KATEGORI II [20']
TANGGAL
12 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan LP,transluminasi, subdural tap, 0
13 Menyiapkan
ECG dan IT untuk tranfusi darah/ excehange 0
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jml
37 Memberi makan 0
0
0
Jumlah-2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Menit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jml
0
Jumlah-3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Menit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KATEGORI IV [40']
TANGGAL
3 Tranfusi darah 0
4 Melakukan ECG 0
0
0
Jumlah-4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Menit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KATEGORI I [ 15' ]
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jml
0
0
Jumlah-5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Menit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KATEGORI II [ 25' ]
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jml
9 Menghitung GCS 0
0
0
Jumlah-6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Menit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TANGGAL
1 Memasang NGT 0
TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml
0
0
Jumlah-7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Menit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Atasan Langsung

ke-H6
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Mengamati Wabah di Lapangan 0

2) Supervisi di Bidang Kesehatan 0
Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu menjadi
C.
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0
b. Sebagai Anggota 0
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan
1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di
bidang
a) DalamKeperawatan
bentuk buku/ Kesehatan yang dipublikasikan
yang diterbitkan, diedarkan secara nasional
0
( Setiap buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 0
Indonesia
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei & evaluasi di
bidang Keperawatan
a) Dalam bentuk buku/ yang
Kesehatan yg tdkdan
diterbitkan dipublikasikan tetapi nasional
diedarkan secara 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
0
Indonesia

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di

bidang
a.DalamKeperawatan
bentuk buku /yang
Kesehatan yangdan
diterbitkan dipublikasikan
diedarkan secara nasional 0
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 0
Indonesia
4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang Keperawatan
a) Dalam bentuk buku/ Kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi 0
didokumentasikan perpustakaan unit kerja masing-masing
b) Dalam bentuk makalah 0
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih 0
B. dalam pertemuan teknologi
Mengembangkan ilmiah di bidang Keperawatan
tepat guna di Bidang /Keperawatan
Kesehatan 0
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
Bidang Keperawatan / Kesehatan
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
0
Indonesia
dipublikasikan
0
Indonesia
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. 0
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan 0
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan 0
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat 0
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif 0
b.Anggota Aktif 0
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 1 1
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite Keperawatan
a. Ketua 0
b. Wakil 0
c.Sekretaris 0
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap 2 0
E. jam Pelajaran
Mengikuti ) / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan
Seminar
a. Pemrasaran 0
b. Mediator / Narasumber / Pembahas 0
c. Peserta 0
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun 0
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 0
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 0
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang Keperawatan / Kesehatan

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Ketua 0
b. Wakil Ketua 0
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan Praktek
Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan Praktek
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan 0
b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan 0
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek pada :
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV 0
b. Sarjana Muda Diploma III 0
c. Diploma II 0
Mengetahui : Yang membuat,

Atas Langsung

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

C. Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0
1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan, diedarkan secara nasional ( Setiap buku ) 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan
a) / Kesehatan
Dalam bentuk buku yangygditerbitkan
tdk dipublikasikan tetapi secara
dan diedarkan didokumentasikan
nasional pada 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Keperawatan
a.Dalam bentuk/ Kesehatan
buku yangyang dipublikasikan
diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0
Keperawatan
a) / Kesehatan
Dalam bentuk buku yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan 0
perpustakaan unit kerja masing-masing
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih dalam 0
B. pertemuan ilmiah teknologi
Mengembangkan di bidang tepat
Keperawatan / Kesehatan
guna di Bidang Keperawatan 0
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di Bidang 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan
dipublikasikan

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif 0
b.Anggota Aktif 0
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Ketua 0
b. Wakil 0
c.Sekretaris 0
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam 0
E. Pelajaran
Mengikuti )Seminar / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran 0
c. Peserta 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Ketua 0
b. Wakil Ketua 0
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan di Kelas / Lahan
Praktek
c. Diploma II 0

Atas Langsung

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Sebagai Ketua 0
Keperawatan
a) / Kesehatan
Dalam bentuk buku yangygditerbitkan
tdk dipublikasikan tetapi secara
nasional pada 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keperawatan
a) Dalam bentuk buku yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan 0
pertemuan ilmiah teknologi
B. Mengembangkan di bidang tepat
guna di Bidang Keperawatan 0
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di Bidang

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dipublikasikan
dipublikasikan

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Pengurus Aktif 0
b.Anggota Aktif 0
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Ketua 0
b. Wakil 0
c.Sekretaris 0
Pelajaran Seminar
E. Mengikuti ) / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran 0
c. Peserta 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Ketua 0
b. Wakil Ketua 0
Praktek
c. Diploma II 0

Atas Langsung

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : APRIL
NAMA : DENY ARIATI, S.Kep.Ners UNIT ORGANISASI : RSUD KABUPATEN KEDIRI

NIP : 19840819 200901 2 004 KABUPATEN : KEDIRI
PANGKAT/ GOLONGAN : PENGATUR TINGKAT I, II-D / 01 April 2013 PROPVINSI : JAWA TIMUR
0.000
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN

e. Lamanya 81 - 480 jam 0
f. Lamanya 30 - 80 jam 0
II A. PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan : individu, keluarga, kelompok, masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu 0
2). Keluarga
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan
Perawat dasar 0
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa Keperawatan, analisis
3.
sederhana pada
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana pada
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
1) Katagori I 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
2) Katagori II 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
3) Katagori III
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
4) Katagori IV 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Katagori I 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
2) Katagori II
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Katagori III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0
b.Melakukan penyuluhan individu 0
c. Melakukan penyluhan keluarga 0
d. Melakukan penyuluhan kelompok 0
e. Melakukan penyuluhan masyarakat 0
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan kader 0
b. Menerima konsultasi 0
Menyusun program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader 0
d. Membimbing kader dilapangan 0
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi 0
b. Normal dengan Episiotomi 0
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9. Melaksanakan Tugas Anestesi

a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 0
c. Operasi Besar 0
d. Operasi khusus 0
10. Melaksanakan Instrumentator / Asisten
a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 0
c. Operasi Besar 0
d. Operasi khusus 0
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0
12. Melaksanakan Evaluasi Sederhana pada :
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
13. Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara sederhana pada :
1) Individu 0
2) Kelompok 0
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sbg
a. Pengawas 0
b. Pengawas Keliling 0
c. Kepala Ruangan 0
d. Ketua TIM Perawatan 0
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM 0

BUTIR KEGIATAN Jml
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Penanggungjawab Pustu 0
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 0
d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore & malam 0
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA
1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga di RS
a. Tugas Jaga Sore 0
0
0
0
b. Tugas Jaga Malam
0
0
0
0
c. Tugas Jaga On Call
0
0
0
0
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas
Perawatan
0
0
0
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Tugas Jaga Malam 0

0
0
0

0
0
0
0
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS
1) Tugas di Daerah Terpencil 0
2) Tugas di UPK dengan Resiko Tinggi 0
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat sulit transportasi 0
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien 0
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan / Partisipasi Kesehatan
1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di lapangan 0
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC, Olahraga ) 0
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Sebagai Ketua 0
a) Dalam bentuk buku yangygditerbitkan
tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan
dan diedarkan secara nasional pada 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keperawatan
B. pertemuan ilmiah di
Mengembangkan bidang Keperawatan
teknologi tepat guna di /Bidang
Kesehatan
Keperawatan 0
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dipublikasikan
dipublikasikan

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Pengurus Aktif 0
b.Anggota Aktif 0
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Ketua 0
b. Wakil 0
c.Sekretaris 0
E. Pelajaran
Mengikuti )Seminar / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran 0
c. Peserta 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Ketua 0
b. Wakil Ketua 0
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan di Kelas / Lahan Praktek
c. Diploma II 0

Atas Langsung

Ke-BCP-H4
1
2
4
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL Ke-BCP-H5
BULAN : MEI

0.000
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1). Individu 0
2). Keluarga
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
Perawat dasar 0
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa Keperawatan, analisis
3.
sederhana pada
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1) Katagori I 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
2) Katagori II 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
3) Katagori III
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
4) Katagori IV 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

BUTIR KEGIATAN Jml
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Katagori I 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
2) Katagori II
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Katagori III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BUTIR KEGIATAN Jml
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 0
c. Operasi Besar 0
d. Operasi khusus 0
a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 0
c. Operasi Besar 0
d. Operasi khusus 0
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1) Individu 0
2) Kelompok 0
a. Pengawas 0
c. Kepala Ruangan 0
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
b. Tugas Jaga Malam
0
0
0
0
0
0
0
0
Perawatan
0
0
0
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0
0
0

0
0
0
0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Sebagai Ketua 0
a) Dalam bentuk buku yangygditerbitkan
tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keperawatan
B. pertemuan ilmiah di
Mengembangkan bidang Keperawatan
teknologi / Kesehatan
tepat guna di Bidang Keperawatan 0
BUTIR KEGIATAN Jml
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dipublikasikan
dipublikasikan

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Pengurus Aktif 0
b.Anggota Aktif 0
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Ketua 0
b. Wakil 0
c.Sekretaris 0
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam Pelajaran 0
E. )Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran 0
c. Peserta 0
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Ketua 0
b. Wakil Ketua 0
c. Diploma II 0

Atas Langsung

Ke-BCP-H5
1 0
2 0
0
0
0
3 0
0
0
0
0
4 0
0
0
0
5 0
0
0
0
0
0
0
6 0
0
0
0
7 0
0
0
0
8 0
0
0
0
9 0
0
0
0
0
10 0
0
0
11 0
0
0
0
0
0
0
0
12 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
13 0
0
0
14 0
0
0
0
0
0
15 0
0
0
0
0
16 0
0
0
0
17 0
0
0
0
0
18 0
19 0
0
0
20 0
0
21 0
0
0
0
0
0
22 0
0
0
0
0
23 0
0
0
0
0
24 0
0
0
0
0
0
25 0
0
0
0
0
26 0
0
0
0
0
0
27 0
0
0
28 0
29 0
30 0
31 0
0
0
32 0
33 0
0
34 0
35 0
0
36 0
37 0
0
0
0
38 0
39 0
0
40 0
41 0
0
42 0
43 0
0
44 0
45 0
46 0
47 0
0
48 0
49 0
0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
0
55 0
0
0
56 0
57 0
0
58 0
59 0
0
60 0
61 0
0
62 0
63 0
64 0
65 0
0
66 0
67 0
68 0
0
69 0
70 0
71 0
0
72 0
73 0
0
0
74 0
75 0
0
0
76 0
77 0
0
78 0
79 0
0
80 0
81 0
82 0
0
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN : JUNI

0.000
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1). Individu 0
2). Keluarga
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
Perawat dasar 0
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa Keperawatan, analisis sederhana
3.
pada
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1) Katagori I 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
2) Katagori II 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
3) Katagori III
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
4) Katagori IV 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Katagori I 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
2) Katagori II
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Katagori III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 0
c. Operasi Besar 0
d. Operasi khusus 0
a. Operasi Kecil 0
b. Operasi Sedang 0
c. Operasi Besar 0
d. Operasi khusus 0
1). Individu 0
2). Keluarga 0
3). Kelompok 0
4). Masyarakat 0
1) Individu 0
2) Kelompok 0
a. Pengawas 0
c. Kepala Ruangan 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
b. Tugas Jaga Malam
0
0
0
0
0
0
0
0
Perawatan
0
0
0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0
0
0

0
0
0
0
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Sebagai Ketua 0
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei & evaluasi di bidang Keperawatan /
Kesehatan yg tdkbuku
a) Dalam bentuk dipublikasikan tetapi didokumentasikan
yang diterbitkan pada
dan diedarkan secara perpustakaan unit kerja
nasional 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Keperawatan /
Kesehatan yangbuku
a.Dalam bentuk dipublikasikan
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Keperawatan /
Kesehatan yang tidak
a) Dalam bentuk buku dipublikasikan tetapi didokumentasikan perpustakaan unit kerja 0
masing-masing
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih dalam pertemuan 0
ilmiah di bidang Keperawatan
B. Mengembangkan / Kesehatan
teknologi tepat guna di Bidang Keperawatan 0
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di Bidang Keperawatan / 0
Kesehatan
BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Pengurus Aktif 0
b.Anggota Aktif 0
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0
a. Ketua 0
b. Wakil 0
c.Sekretaris 0
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam Pelajaran ) 0
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran 0
c. Peserta 0

BUTIR KEGIATAN Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Ketua 0
b. Wakil Ketua 0
c. Diploma II 0

Atas Langsung
----------------------- --------------------------
Ke-BCP-H6
Rekap 3.784
6 0
1
2
4
5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
0 0 0 0 0 0 0 0

1) Tugas di Daerah Terpencil 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Tugas di UPK dengan Resiko Tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat sulit transportasi 0 0 0 0 0 0 0 0
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0
1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC, Olahraga ) 0 0 0 0 0 0 0 0
1) Mengamati Wabah di Lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Supervisi di Bidang Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan, diedarkan secara nasional ( Setiap buku ) 0 0 0 0 0 0 0 0
BUTIR KEGIATAN
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei & evaluasi di bidang Keperawatan /
Kesehatan yg tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan / Kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan perpustakaan
unit kerja masing-masing
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih dalam pertemuan
ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di Bidang Keperawatan / 0
Kesehatan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional2 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Tingkat Nasional
b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota Aktif 1 0 0 0 0 0 1 0.35
BUTIR KEGIATAN

a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Wakil 0 0 0 0 0 0 0 0
c.Sekretaris 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam Pelajaran ) 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan. Tingkat Internasional/Nasional
setiap kali sebagai :
a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Mediator / Narasumber / Pembahas 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Sarjana / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana Muda Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Diploma II 0 0 0 0 0 0 0 0
3.468
Yang membuat,

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 733/Menkes/SKB/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 2 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Akhyat, MPH
NIP : 19451980 001010 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina Tk.I/IV.c
Jabatan : Kabid Pelayanan
Unit kerja : RSUD KABUPATEN KEDIRI
Menyatakan bahwa :
Nama : DENY ARIATI, S.Kep.Ners
NIP : 19840819 200901 2 004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : PENGATUR TINGKAT I, II-D / 01 April 2013
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengikuti Pelatihan Jabfung Pera Sertifikat 0 2.00 0.00 Foto Kopi
wat ahli Sertifikat
JUMLAH 0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengikuti Pelatihan Jabfung Pera Sertifikat 0 1.00 0.00 Foto Kopi
wat ahli Sertifikat
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengkajian Laporan 12 0.00 0.02
Keperawatan berupa pengkajian
dasar pada :
INDIVIDU
JUMLAH 0.02
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa
Keperawatan, analisis sederhana Laporan 11 0.00 0.01
pada : INDIVIDU
JUMLAH 0.01
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Merencanakan Tindakan
Keperawatan sederhana pada : Laporan 10 0.001 0.010
INDIVIDU
JUMLAH 0.010
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------
NIP19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tindakan
Keperawatan Dasar :Kategori I Laporan 143 0.002 0.286
JUMLAH 0.286
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
Keperawatan Dasar :Kategori II Rencana 215 0.003 0.645
rumusan
JUMLAH 0.645
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
Keperawatan Dasar :Kategori III Rencana
rumusan 46 0.005 0.230
JUMLAH 0.230
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-----------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tindakan Laporan
Keperawatan Dasar :Kategori IV Tindakan 35 0.007 0.245
JUMLAH 0.245
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-----------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tindakan Laporan
Keperawatan Kompleks : Tindakan 61 0.003 0.183
Kategori I
JUMLAH 0.183
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
Keperawatan Kompleks : Laporan 46 0.004 0.184
Kategori II Tindakan
JUMLAH 0.184
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan penyuluhan kelompok Laporan 4 0.010 0.040
Tindakan
JUMLAH 0.040
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Persalinan dengan pertolongan Laporan
0 0.030 0.000
khusus Tindakan
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Anestesi Laporan
pada operasi sedang 0 0.015 0.000
Tindakan
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Instrumentator / Laporan
Asisten pada operasi besar 0 0.030 0.000
Tindakan
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

No Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Volume
Kredit Angka Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Evaluasi Laporan 8 0.001 0.008
Sederhana pada : INDIVIDU Program
JUMLAH 0.008
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menerima Konsultasi Evaluasi Laporan
Keperawatan secara sederhana
Kegiatan
9 0.002 0.018
pada : INDIVIDU
JUMLAH 0.018
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bertugas sebagai pengelola di Laporan 0 0.40 0.00
Rumah Sakit sbg : Pengawas Kegiatan
Keliling
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bertugas sebagai pengelola di Laporan 0 0.75 0.00
Rumah Sakit sbg : Kepala Kegiatan
Ruangan
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-----------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Penanggung jawab PKM
0 0.75 0.00
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-----------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 0 0.25 0.00
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tugas Jaga Sore di Rumah Sakit 10 0.03 0.30
JUMLAH 0.30
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-----------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tugas Jaga Malam di Rumah 11 0.050 0.550
Sakit
JUMLAH 0.550
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-----------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tugas Jaga On Call di Rumah 0 0.02 0.00
Sakit
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bertugas sebagai pengelola di
0 0.10 0.00
rumah sakit sebagai Ketua Tim
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Jaga Malam di 0 0.05 0.00
Puskesmas Perawatan
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan Tugas Jaga On
1 Call di Puskesmas Perawatan 0 0.02 0.00
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tugas di daerah terpencil 0 2.00 0.00
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tugas di UPK dengan Resiko 0 1.00 0.00
Tinggi
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat 0 0.25 0.00 Foto Kopi
sulit transportasi
Sertifikat
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien 0 0.10 0.00 Foto Kopi
Sertifikat
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1
Melaksanakan Tindakan
Keperawatan Komplek Katagori III 31 0.01 0.37 Foto Kopi
Sertifikat
JUMLAH 0.37
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Anastesi
Operasi Kecil 0 0.002 0.00 Foto Kopi
Sertifikat
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------
NIP 0
SURAT PERNYATAAN

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : 0
Jabatan : 0
Unit kerja : 0
Menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit kerja : 0

1 2 3 4 5 6 7 8
Operasi Besar 0 0.06 0.00 Foto Kopi
Sertifikat
JUMLAH 0.00
Surabaya,
0
0
------------------------------------------
NIP 0
SURAT PERNYATAAN

Nama : 0
NIP :
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Tanggal
Jabatan :
Unit kerja : 3
Menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : JUMLAH
Unit kerja : 3

1 2 3 4 5 6 7 8
Operasi Khusus 0 0.10 0.00 Foto Kopi
Sertifikat
JUMLAH 0.00
Surabaya,
0
------------------------------------------
NIP 0
SURAT PERNYATAAN

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Tanggal
Unit kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit kerja :

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Instrumen /
Asisten Operasi Kecil 0 0.002 0.00 Foto Kopi
Sertifikat
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Tanggal
0
------------------------------------------
NIP 0
SURAT PERNYATAAN

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : Tanggal
Unit kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit kerja :

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Instrumen /
Asisten Operasi Sedang 0 0.01 0.00 Foto Kopi
Sertifikat
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Tanggal
0
------------------------------------------
NIP 0
SURAT PERNYATAAN

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : Tanggal
Unit kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit kerja :

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Limpah 12 0.00 0.01
JUMLAH 0.01
Surabaya,
Tanggal
0
------------------------------------------
NIP 0
SURAT PERNYATAAN

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : Tanggal
Unit kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit kerja :

1 2 3 4 5 6 7 8
Kecil 0 0.00 0.00 Foto Kopi
Sertifikat
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Tanggal
0
------------------------------------------
NIP 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
31
31
31
31
31
31
31
31
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAMBDIAN MASYARAKAT

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

No Pengabdian Masyarakat Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 32
1 Melaksanakan kegiatan 0 0.500 0.00 Surat tugas
penanggulangan bencana Alam/
Wabah di Lapangan
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-----------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8 33
1 Membantu dlm kegiatan 0 0.250 0.00 Surat tugas
kesehatan (PMI)
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-----------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8 34
1 Tugas Lapangan 0 0.250 0.00 Surat tugas
Mengamati penyakit/
wabah di lapangan
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-----------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8 35
1 Melakukan supervisi 0 0.025 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-----------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8 36
1 Ketua Tim Penanggulangan 0 0.500 0.00 Surat tugas
penyakit
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-----------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8 37
1 Anggota Tim Penanggulangan 0 0.250 0.00 Surat tugas
penyakit
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

-----------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan 38
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membuat KTI yg dipublikasikan 0 12.50 0.00 Surat tugas
dalam bentuk buku
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membuat KTI yg dipublikasikan 0 6.00 0.00 Surat tugas
dalam bentuk Majalah di akui
LIPI
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membuat KTI yang tidak 0 8.00 0.00 Surat tugas
dipublikasikan dalam bentuk
buku
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membuat KTI yang tidak 0 4.00 0.00 Surat tugas
dipublikasikan dalam bentuk
Majalah yang di akui LIPI
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KTI tinjauan/ulasan ilmiah yg 0 8.00 0.00 Surat tugas
dipubikasikan dlm bentuk buku
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KTI tinjauan/ulasan ilmiah yg 0 4.00 0.00 Surat tugas
dipubikasikan dlm bentuk
Majalah
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KTI tinajuan/ulasan ilmiah 0 7.00 0.00 Surat tugas
yg tdk dipublikasikan dalam
bentuk buku
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KTI tinajuan/ulasan ilmiah 0 3.50 0.00 Surat tugas
yg tdk dipublikasikan dalam
bentuk Majalah
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyampaikan prasaran 0 2.50 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengembangkan teknologi 0 5.00 0.00 Surat tugas
tepat guna
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menerjemahkan yg dipublikasi 0 7.00 0.00 Surat tugas
kan dalam bentuk buku
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menerjemahkan yg dipublikasi 0 3.50 0.00 Surat tugas
kan dalam bentuk Majalah
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Saduran dlm bidang kepera 0 3.00 0.00 Surat tugas
watan dalam bentuk buku
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Saduran dlm bidang kepera 0 1.50 0.00 Surat tugas
watan dalam bentuk makalah
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membuat abstrak 0 1.50 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyusun pedoman pelaksa- 0 2.00 0.00 Surat tugas
naan pelayanan keperawatan
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyusun Juknis pelayanan 0 2.00 0.00 Surat tugas
keperawatan
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

----------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Penunjang Pelayanan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
Keperawatan Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menjadi TIM penilai Jabfung 0 0.50 0.00 Surat tugas
Perawat
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengurus aktif organisasi profesi 0 3.00 0.00 Surat tugas
tingkat internasional
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Anggota aktif organisasi profesi 0 2.00 0.00 Surat tugas
tingkat internasional
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
tingkat Nasional
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
tingkat nasional
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
tingkat Provinsi/Kab/Kota
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
tingkat Provinsi/Kab/Kota
JUMLAH 0.35
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ketua Komite keperawatan 0 1.000 0.000 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Wakil Ketua Komite keperawatan 0 0.50 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sekretaris Ketua Komite keperawatan 0 0.75 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengajar 0 0.04 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai Prasarana di seminar 0 3.000 0.000 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai Moderator di seminar 0 2.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai Peserta di seminar 0 1.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Gelar kehormatan 30 tahun 0 3.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ketua delegasi ilmiah 0 3.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Wakil Ketua delegasi ilmiah 0 2.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membimbing Mhs Calon Perawatan 0 0.014 0.000 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membimbing So/DIII Keperawatan 0 0.01 0.000 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menilai Mhs Calon Perawatan di 0 0.01 0.000 Surat tugas
lahan praktek
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menilai So/DIII Keperawatan 0 0.014 0.000 Surat tugas
di lahan praktek
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH
--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menilai KTI Calon Perawat 0 0.025 0.00 Surat tugas
Kesehatan
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH
------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menilai KTI Calon So/DIII 0 0.025 0.00 Surat tugas
Keperawatan
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH
------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Memperoleh gelar Sarjana/DIV 0 5.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH
--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Memperoleh gelar Sarjana Muda/ 0 4.000 0.000 Surat tugas
D-III
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19451980 001010 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840819 200901 2 004

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Memperoleh gelar DII 0 3.000 0.000 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kabid Pelayanan
dr. Akhyat, MPH

--------------------------------------------------
NIP 19451980 001010 001
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.00 0.00
a. Sarjana / Diploma IV 0 0.00
b. Sarjana Muda Diploma III 0 0.00
c. Diploma II 0 0.00
Jumlah-7 0.00 0.00 0.00
Jumlah Utama 84.87 64.70 149.57
Jumlah Penunjang 1.05 0.35 7.15
TOTAL 85.918 65.053 156.721
II. CATATAN TAMBAHAN
Kediri ,
Kepala Bidang Keperawatan
Wahyu Sri Astutik, S.Kp. M.Kes.

NIP : 19640226 198703 2 003
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT

Kediri ,
Ketua Tim Penilai
V. CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT
Kediri ,
Pejabat Penilai
BUTIR-BUTIR JABFUNG PERAWAT
Angka
BUTIR KEGIATAN Kredit

1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu 0.002
2). Keluarga 0.003
3). Kelompok 0.01
4). Masyarakat 0.03
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan berupa
Pengkajian dasar 0.01
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa Keperawatan,
3. analisis sederhana pada
1). Individu 0.001
2). Keluarga 0.005
3). Kelompok 0.015
4). Masyarakat 0.02
1). Individu 0.001
2). Keluarga 0.002
3). Kelompok 0.005
4). Masyarakat 0.007
1) Katagori I 0.001
0.001
0.002
2) Katagori II 0.003
0.001
0.001
0.003
0.007
3) Katagori III
0.002
0.005
0.01
4) Katagori IV 0.003
0.007
0.013
1) Katagori I 0.001
0.003
0.005
2) Katagori II 0.004
0.008
3) Katagori III 0.012

6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01
b.Melakukan penyuluhan individu 0.001
c. Melakukan penyluhan keluarga 0.003
d. Melakukan penyuluhan kelompok 0.01
e. Melakukan penyuluhan masyarakat 0.04
a. Menyusun rancangan pelatihan kader 0.01
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan 0.01
kader
c. Melaksanakan pelatihan kader 0.006
d. Membimbing kader dilapangan 0.006
a. Normal tanpa Episiotomi 0.003
b. Normal dengan Episiotomi 0.008
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 0.03
a. Operasi Kecil 0.002
b. Operasi Sedang 0.015
c. Operasi Besar 0.06
d. Operasi khusus 0.1
a. Operasi Kecil 0.002
b. Operasi Sedang 0.008
c. Operasi Besar 0.03
d. Operasi khusus 0.1
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0.001
1). Individu 0.001
2). Keluarga 0.003
3). Kelompok 0.01
4). Masyarakat 0.02
1) Individu 0.002
2) Kelompok 0.007
a. Pengawas 0.75
b. Pengawas Keliling 0.4
c. Kepala Ruangan 0.75
d. Ketua TIM Perawatan 0.1

a. Penanggungjawab PKM 0.75
b. Penanggungjawab Pustu 0.5
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 0.25
d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore & malam 0.1
a. Tugas Jaga Sore 0.009
0.012
0.03
0.06
b. Tugas Jaga Malam
0.015
0.02
0.05
0.1
0.006
0.008
0.02
0.04
Perawatan
a. Tugas Jaga Sore 0.009
0.012
0.03
0.06
b. Tugas Jaga Malam
0.015
0.02
0.05
0.1

0.006
0.008
0.02
0.04
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat sulit 0.25
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien 0.1
1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di lapangan 0.5
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC, Olahraga ) 0.25
1) Mengamati Wabah di Lapangan 0.25
2) Supervisi di Bidang Kesehatan 0.025
a. Sebagai Ketua 0.5
b. Sebagai Anggota 0.25
a) Dalam bentuk yangditerbitkan,
buku yang dipublikasikan
diedarkan secara nasional ( Setiap
12.5
buku )
a) Dalam bentuk yg tdkditerbitkan
buku yang dipublikasikan tetapi didokumentasikan
b) Dalam bentuk
perpustakaan majalah
unit kerja yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
masing-masing. 4
Indonesia
a) Dalam bentuk yang diterbitkan
buku yang dipublikasikan
dan diedarkan secara nasional 8
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 4
Indonesia
a) Dalam bentuk yang diterbitkan
buku yang tidak dipublikasikan tetapisecara
nasional 7
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 3.5
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih dalam
Indonesia 2.5
pertemuan ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang Keperawatan 5
1. Terjemahan/ /Kesehatan
Keperawatan saduran dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional2 7
3.5
Indonesia
dipublikasikan
1.5
Indonesia
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. 1.5
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat 0.5
a. Pengurus Aktif 3
b.Anggota Aktif 2
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 1
b. Anggota Aktif 0.75
a. Pengurus Aktif 0.5
b. Anggota Aktif 0.35
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c.Sekretaris 0.75
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam 0.04
E. Pelajaran ) Seminar / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan
Mengikuti
a. Pemrasaran 3
c. Peserta 1
a. Ketua 3
b. Wakil Ketua 2
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan 0.014
b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan 0.014
Praktek
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.014
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.025
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.025
c. Diploma II 3
JENJANG
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NOMOR :……………………
MASA PENILAIAN : TANGGAL 1 Oktober 2012 s/d 31 Maret 2015
KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA DENY ARIATI, S.Kep.Ners
2 NIP 19840819 200901 2 004
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN TERTINGGI
PANGKAT & GOLONGAN RUANG / TERHITUNG
7 PENGATUR TINGKAT I, II-D / 01 April 2013
MULAI TANGGAL
8 JABATAN PERAWAT PERAWAT PELAKSANA
9 Lama
Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit kerja RSUD KABUPATEN KEDIRI
I A. PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan formal & mencapai gelar
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III/S1 0
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Mengikuti Pendidikan dan Latihan Kedinasan di bidang
B. Keperawatan
a. Lamanya Lebih dari 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 640 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam 0 0
f. Lamanya 30 - 80 jam 0 0
Memberikan asuhan keperawatan : individu, keluarga,
kelompok, masyarakat.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok 0.02 0
4). Masyarakat
Perawat dasar
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa
3. Keperawatan, analisis sederhana pada
1). Individu
2). Keluarga 0.01 0
3). Kelompok
4). Masyarakat
1). Individu
2). Keluarga 0.01 0
3). Kelompok
4). Masyarakat
Jumlah-1 0 0.045 0.045

5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan 34 34
1) Katagori I
0.286 0
2) Katagori II
0.645 1
3) Katagori III
0.23 0
4) Katagori IV
0.245 0

1) Katagori I
0.183 0
2) Katagori II 0.184 0
3) Katagori III 0.37 0
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan individu
c. Melakukan penyluhan keluarga 0.04 0
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan masyarakat
a. Menyusun rancangan pelatihan kader
b. Menerima konsultasi
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 0 0
a. Operasi Kecil 0.00 0.00
b. Operasi Sedang 0 0.00
c. Operasi Besar 0.00 0.00
d. Operasi khusus 0.00 0.00
a. Operasi Kecil 0.00 0.00
b. Operasi Sedang 0.00 0.00
c. Operasi Besar 0 0.00
Jumlah-2 34 2.185 36.185

d. Operasi khusus 0.01 0.01
11. Melaksanakan Tugas Limpah
1). Individu
2). Keluarga 0.008 0.01
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara
13. sederhana pada :
1). Individu 0.018 0.02
2). Kelompok
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling 0.00 0
c. Kepala Ruangan 0.00 0.00
d. Ketua TIM Perawatan 0.00 0.00

a. Penanggungjawab PKM 0.00 0
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 0.00 0
d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore & malam
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga di RS
a. Tugas Jaga Sore
0.30 0.30
b. Tugas Jaga Malam
0.55 0.55
0.00 0.00
2 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga di Puskes

mas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore
0.00 0
b. Tugas Jaga Malam
0.00 0
0.00 0
Jumlah-3 0.00 0.89 0.89

1) Tugas di Daerah Terpencil 0 0
2) Tugas di UPK dengan Resiko Tinggi 0 0
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga / kelompok / 0.00 0.00
masyarakat sulitditransportasi
4) Tugas siaga Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien 0.00 0.00
Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam /
1). Wabah di lapangan 0 0
Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC,
2). Olahraga ) 0.00 0.00
1). Mengamati Wabah di Lapangan 0.00 0.00
2). Supervisi di Bidang Kesehatan 0.00 -
Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu
C. menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0.00 0.00
b. Sebagai Anggota 0.00 0.00
Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan /
A. Kesehatan
1). Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan
evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan, diedarkan secara
nasional ( Setiap buku ) 0 0.00
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu

Pengetahuan Indonesia 0 0.00
2). Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei &

evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing.
a) alam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0.00
secara nasional
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu 0 0.00
Pengetahuan Indonesia
Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan
3). sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0.00
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu
secara nasional 0 0.00
4). Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan perpustakaan unit
kerja masing-masing
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0.00
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu 0.00
secara nasional 0.00
5). Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan 0.00 0.00
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang Keperawatan 0 0
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di Bidang Keperawatan / Kesehatan
Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan /
1. Kesehatan yang dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu 0 0
secara nasional
Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan /
2. Kesehatan yang dipublikasikan
Jumlah-4 0.00 0.00 0.00

a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0
secara
b) Dalamnasional
bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 0 0
penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan 0 0
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan 0.00 0.00
Jumlah-5 0.00 0.00 0.00
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 2 2
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat 0.00 0.00
1). Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif 0.00 0.00
b. Anggota Aktif 0.00 0.00
2). Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 0 0.00
3). Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif 0.00 0.00
a. Ketua 0 0.00
b. Wakil 0.00 0.00
c. Sekretaris 0.00 0.00
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai 0.00 0
E. (Mengikuti
setiap 2 jam Pelajaran
Seminar )
/ Lokakarya dalam Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran 0 0
b. Mediator / Narasumber / Pembahas 0.00 0
c. Peserta 0 0
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun 0 0
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 0 0
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 0 0
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang Keperawatan /
Kesehatan
a. Ketua 0 0
b. Wakil Ketua 0 0
Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan
H. Praktek
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan 0 0.00
b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan 0.000 0.00
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan di
Kelas / Lahan
1). Menilai Praktekdikelas / lahan praktek pada:
/ menguji
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.00 0.00

b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0 0.00
2). Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.00 0.00

Jumlah-6 2.00 0.35 2.35

b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 0.00 0.00
a. Sarjana / Diploma IV 0 0.00
b. Sarjana Muda Diploma III 0 0.00
c. Diploma II 0 0.00
Jumlah-7 0.00 0.00 0.00
Jumlah Utama 34.00 3.12 37.12
Jumlah Penunjang 2 0.35 2.35
TOTAL 36.000 3.468 39.468
II. CATATAN TAMBAHAN
Malang,
Kepala ……….
dr. Akhyat, MPH

NIP 19451980 001010 001
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT

Malang,
Ketua Tim Penilai
V. CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT
Malang,
Pejabat Penilai

Dupak Rekapan Deni

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Rekapan Deni

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PERAWAT

NAMA : DENY ARIATI, S.Kep.Ners BULAN : JANUARI 2015

a. Tindakan Keperawatan Dasar

KATEGORI III ; [ 30' ]

B Tindakan Keperawatan Kompleks

KATEGORI III [ 35, ]

Mengetahui Yang membuat

WAHYU SRI ASTUTIK, S.Kp. M.Kes DENY ARIATI, S.Kep.Ners

NAMA : DENY ARIATI, S.Kep.Ners BULAN : PEBRUARI 2015

a. Tindakan Keperawatan Dasar

KATEGORI III ; [ 30' ]

B Tindakan Keperawatan Kompleks

KATEGORI III [ 35, ]

Mengetahui Yang membuat

NAMA : DENY ARIATI, S.Kep.Ners BULAN : MARET 2015

a. Tindakan Keperawatan Dasar

KATEGORI III ; [ 30' ]

KATEGORI III [ 35, ]

Mengetahui Yang membuat

WAHYU SRI ASTUTIK, S.Kp. M.Kes DENY ARIATI, S.Kep.Ners

0.0 0.0 72.3

KATEGORI II [20'] ###

KATEGORI III ; [ 30' ]

B Tindakan Keperawatan Kompleks

KATEGORI III [ 35, ]

Mengetahui Yang membuat

DENY ARIATI, S.Kep.Ners

KATEGORI II [20'] ###

KATEGORI III ; [ 30' ]

KATEGORI III [ 35, ]

Mengetahui Yang membuat

DENY ARIATI, S.Kep.Ners

NAMA : DENY ARIATI, S.Kep.Ners BULAN : Juni

a. Tindakan Keperawatan Dasar

KATEGORI III ; [ 30' ]

B Tindakan Keperawatan Kompleks

KATEGORI III [ 35, ]

Mengetahui Yang membuat

DENY ARIATI, S.Kep.Ners

1) Mengamati Wabah di Lapangan 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Mengetahui : Yang membuat,

WAHYU SRI ASTUTIK, S.Kp. M.Kes DENY ARIATI, S.Kep.Ners

1) Mengamati Wabah di Lapangan 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Mengetahui : Yang membuat,

WAHYU SRI ASTUTIK, S.Kp. M.Kes DENY ARIATI, S.Kep.Ners

1) Mengamati Wabah di Lapangan 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Mengetahui : Yang membuat,

WAHYU SRI ASTUTIK, S.Kp. M.Kes DENY ARIATI, S.Kep.Ners

NAMA : DENY ARIATI, S.Kep.Ners UNIT ORGANISASI : RSUD KABUPATEN KEDIRI

I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN