PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat              
1 Stetoskop 1            
2 Alat tulis 1            
B Tahap Pra Interaksi              
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2            
2 Mencuci tangan 2            
3 Mendekatkan alat di dekat pasien dengan benar 3            
C Tahap Orientasi              
1 Memberi salam sebagai pendekatan terapeutik 2            
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/klien 3            
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 2            
D Tahap Kerja              
1 Mengatur posisi pasien (kaki ditekuk) 8            
2 Membebaskan daerah abdomen 8            
3 Melakukan inspeksi dari depan dan samping pasien 8            
4 Melakukan auskultasi 4 kuadran (sebelum palpasi/perkusi) 10            
5 Melakukan palpasi : epigastrium, lien, hepar 10            
6 Melakukan pemeriksaan turgor kulit 10            
7 Melakukan perkusi 4 kuadran/umbilikus ke lateral 10            
8 Mengukur lingkar perut 10            
E Tahap Terminasi              
1 Merapikan pasien 2            
2 Berpamitan dengan klien 2            
3 Membereskan alat-alat 2            
4 Mencuci tangan 2            
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2            
TOTAL 100            
PARAF              
 BILAS LAMBUNG (GASTRIC LAVAGE)

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat            
1 Selang NGT sesuai ukuran 1            
2 Klem 1            
3 Spuit 10 cc 1            
4 Stetoskop/gelas berisi air matang 1            
5 Plester dan gunting 1            
6 Tissue 1            
7 Pelumas/jelly 1            
8 Perlak pengalas 1            
9 Bengkok 1            
10 Sarung tangan 1            
11 Corong kecil 1
12 Baskom 1
13 Gelas ukur 1
14 NaCl 0.9%/Air hangat 1
B Tahap Pra Interaksi            
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2            
2 Mencuci tangan 2            
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2            
C Tahap Orientasi            
1 Memberi salam kepada pasien dan menyapa nama pasien 2            
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2            
3 Menanyakan kesetujuan/kesiapan klien 2            
D Tahap Kerja            
1 Menjaga privacy pasien 2            
2 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler 2            
3 Memasang pengalas diatas dada 2
4 Memakai sarung tangan 2            
5 Membersihkan lubang hidung pasien 2            
Mengukur panjang NGT dan memberi tanda (dari prosesus
6 4
xipoideus ke hidung dan belok ke daun telinga/ke dahi)            
Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai ukuran panjang NGT
7 4
yang akan dipasang            
Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala, dan masukkan
8 perlahan ujung NGT melalui hidung (bila pasien sadar 8
menganjurkan pasien untuk menelan ludah berulang-ulang)            
Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara
menginspirasi NGT dengan spuit atau memasukkan udara 10 cc
9 8
sambil di auskultasi di region lambung atau memasukkan
kedalam gelas berisi air            
10 Menutup ujung NGT dengan spuit atau klem 4            
11 Melakukan fiksasi NGT di depan hidung 2            
Mengatur posisi pasien miring tanpa bantal atau kepala lebih
12 2
rendah
13 Memasang corong kemudian membuka klem 2
Memasukan cairan NaCl atau air hangat (suhu cairan sebaiknya
14 6
sesuai dengan suhu tubuh) sesuai kebutuhan
15 Mengeluarkannya dengan cara mengalirkan atau diaspirasi 4
 menggunakan tekanan rendah dan ditampung dalam baskom
Pembilasan diulang beberapa kali sampai cairan yang kelaur dari
16 4
lambung berwarna jernih
Jika air yang keluar sudah jernih, selang NGT dicabut secara
17 4
pelan-pelan.
Merapikan pasien 2
E Tahap Terminasi            
1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 2            
2 Berpamitan dengan klien 2            
3 Membereskan alat-alat 2            
4 Mencuci tangan 2            
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2            
TOTAL 100            
PARAF            
 BLADDER TRAINING
Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3
NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat              
1 Klem kateter/klem arteri 1            
2 Penampung urin/pispot 1
3 Alat pelindung diri (APD) 1            
B Tahap Pra Interaksi              
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2            
2 Mencuci tangan 2            
3 Mendekatkan alat di dekat pasien dengan benar 2            
C Tahap Orientasi              
1 Memberi salam dan menyapa nama klien 2            
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/klien 2            
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 2            
D Tahap Kerja              
1 Menjaga privasi 2            
2 Memakai alat pelindung diri 2
Hari pertama 3            
Memasang klem pada selang kateter selama 1-2 jam
3 (disarankan bisa mencapai waktu 2 jam kecuali pasien merasa 8
kesakitan)            
4 Mengosongkan urin bag 2            
Mengevaluasi kondisi pasien (jika pasien merasa sakit atau
5 tidak toleran terhadap waktu 2 jam yang ditentukan, maka 4
kurangi waktunya dan tingkatkan secara bertahap)            
Setelah 2 jam, melepas klem dan biarkan urine mengalir dari
6 4
kandung kemih menuju urine bag hingga kandung kemih kosong
7 Biarkan klem tidak terpasang selama 15 menit 2            
Setelah 15 menit, memasang klem lagi 1-2 jam, lanjutkan
8 3
prosedur ini hingga 24 jam pertama
Hari kedua
Memasang klem pada selang kateter dengan meningkatkan
9 8
lama klem menjadi 2-3 jam
10 Mengosongkan urin bag 2
Setelah 3 jam, melepaskan klem dan biarkan urine mengalir dari
11 4
kandung kemih menuju urine bag hingga kandung kemih kosong
12 Biarkan klem tidak terpasang selama 15 menit 2
Setelah 15 menit, memasang klem lagi 2-3 jam, lanjutkan
13 3
prosedur ini hingga 24 jam
Hari ketiga
Memasang klem pada selang kateter dengan meningkatkan
14 8
lama klem menjadi 3-4 jam
Lakukan prosedur yang sama seperti pada hari pertama dan
15 3
kedua
Hari keempat
Melepaskan kateter secara permanen, amati dengan seksama
16 8
respon pasien setelah kateter dilepas
17 Menganjurkan pasien untuk ke toilet setiap 2 jam 4
18 Melakukan kontrak untuk melanjutkan latihan berikutnya yaitu 3
dengan melakukan kegel exercise, penundaan berkemih,
 penjadwalan berkemih.
E Tahap Terminasi              
1 Merapikan pasien 2            
2 Berpamitan dengan klien 2            
3 Membereskan alat-alat 2            
4 Mencuci tangan 2            
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2            
  Total 100            
  Paraf              
 PERAWATAN ULKUS DIABETIK
Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3
NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat              
1 Bak istrument yang berisi :              
  a. Pinset anatomi 1            
  b. Pinset chirugis 1            
  c. Gunting debridemand 2            
  d. Kassa steril 1            
  e. Kom 3 buah 1            
2 Peralatan lain tediri dari :              
  a. Sarung tangan 1            
  b. Gunting plester 1            
  c. Plester atau perekat 1            
  d. Alkohol 70% 1            
  e. Desinfektan 1            
  f. NaCl 0.9 % 1            
  g. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektan 1            
  h. Verband 1            
  i. Obat luka sesuai kebutuhan 1            
B Tahap Pra Interaksi              
1 Melakukan verifikasi program pengobatan klien 3            
2 Mencuci tangan 2            
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2            
C Tahap Orientasi              
1 Memberi salam kepada pasien dan menyapa nama pasien 2            
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 3            
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 2            
D Tahap Kerja              
1 Menjaga privacy pasien 2            
2 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas 3            
3 Membuka peralatan 2            
4 Memakai sarung tangan 2            
Membasahi plester dengan alkohol dan buka dengan
5
menggunakan pinset 8            
6 Membuka balutan lapis teluar 4            
7 Membesihkan sekitar luka dan bekas plester 6            
8 Membuka balutan lapis dalam 4            
9 Menekan tepi luka untuk mengeluarkan pus 4            
10 Melakukan debridement 6            
11 Membersihkan luka menggunakan NaCl 8            
12 Melakukan kompres dan tutup dengan kassa 6            
13 Memasang plester atau verband 4            
14 Merapikan pasien 2            
E Tahap Terminasi              
1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 2            
2 Berpamitan dengan klien 2            
3 Membereskan alat-alat 2            
4 Mencuci tangan 2            
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2            
  Total 100            
  Paraf              
 PERAWATAN STOMA POST OP KOLOSTOMI

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt Y
Ya Tdk Ya Tdk a Tdk
A Alat            
1 Bakinstrument 1            
2 Pinset anatomis (2 buah) 1            
3 Kassa steril 1            
4 Kapas basah (kapas dibasahi NaCl 0.9%/air hangat) 1            
5 Kom kecil (1 buah) 1            
6 Bengkok 1            
7 Kantong kolostomi 1            
8 Sarung tangan 1
9 Perlak pengalas 1            
10 Guting pelster 1
B Tahap Pra Interaksi            
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2            
2 Mencuci tangan 2            
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2            
C Tahap Orientasi            
1 Memberi salam kepada pasien dan menyapa nama pasien 2            
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2            
3 Menanyakan kesetujuan/kesiapan klien 2            
D Tahap Kerja            
1 Menjaga privacy pasien 2            
Mengatur posisi pasien sehingga stoma dapat terlihat dengan
2 2
jelas            
3 Memasang perlak pengalas dibagian kanan/kiri stoma 2
4 Memakai sarung tangan 4            
Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan pinset dan
5 8
tangan lainnya menekan kulit pasien            
6 Membersihkan kulit sekitar stoma dengan kapas basah 8            
7 Membersihkan stoma dengan kapas basah 8            
8 Mengeringkan kulit sekitar stoma dengan kassa steril 8            
Mengukur lubang kantong kolostomi dengan diameter stoma
9 8
(gunting lubang kantong kolostomi jika perlu)            
10 Membuka perekat kantong kolostomi 6            
11 Menempelkan kanotng kolostomi dengan posisi yang benar 8            
13 Merapikan pasien 4
E Tahap Terminasi            
1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 2            
2 Berpamitan dengan klien 2            
3 Membereskan alat-alat 2            
4 Mencuci tangan 2            
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2            
TOTAL 100            
PARAF            
 PERAWATAN LUKA JAHIT POST OP LAPARATOMI

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt Y
Ya Tdk Ya Tdk a Tdk
A Alat            
1 Bak instrumen 1            
2 Pinset anatomis (2 buah) 1            
3 Pinset chirurgis (2 buah) 1            
4 Kassa steril 1            
5 NaCl 0,9% 1            
6 Kom kecil (1 buah) 1            
7 Bengkok 1            
8 Sarung tangan 1
9 Plester dan gunting 1            
10 Perlak 1
B Tahap Pra Interaksi            
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2            
2 Mencuci tangan 2            
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2            
C Tahap Orientasi            
1 Memberi salam kepada pasien dan menyapa nama pasien 2            
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2            
3 Menanyakan kesetujuan/kesiapan klien 2            
D Tahap Kerja            
1 Menjaga privacy pasien 2            
2 Memasang perlak pengalas dibagian kanan/kiri stoma 2            
3 Memakai sarung tangan steril 4
Membuka balutan luka dengan memberi usapan alkohol pada
4 6
pangkal plester            
Membersihkan balutan lengket sekitar luka dengan kassa yang
5 10
dilembabkan dengan NaCl 0,9%            
Membersihkan tepi luka dengan gerakan searah dari satu ujung
6 luka bedah insisi ke ujung lainnya dan buang kassa untuk sekali 10
usap            
Membersihkan area luka laparatomi sekali usap, searah, dan
7 sedikit penekanan untuk memastikan adanya cairan yang keluar 10
(ulangi beberapa kali, minimal 3x)            
Lakukan hal yang sama untuk membersihkan area drain
8 (Prinsip: membersihkan daerah bersih ke daerah yang 10
terkontaminasi)            
Pasang balutan steril pada luka yang sudah dibersihkan, fiksasi
9 10
balutan dengan plester            
10 Bereskan alat 2            
11 Merapikan pasien 2
E Tahap Terminasi            
1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 2            
2 Berpamitan dengan klien 2            
3 Membereskan alat-alat 2            
4 Mencuci tangan 2            
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2            
TOTAL 100            
 PARAF            
RHINE TEST

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt Y
Ya Tdk Ya Tdk a Tdk
A Alat            
1 Garputala 2            
B Tahap Pra Interaksi            
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2            
2 Mencuci tangan 2            
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2            
C Tahap Orientasi            
1 Memberi salam kepada pasien dan menyapa nama pasien 2            
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2            
3 Menanyakan kesetujuan/kesiapan klien 2            
D Tahap Kerja            
1 Menjaga privacy pasien 2            
2 Pemeriksa berdiri di sebelah telinga pasien 2            
3 Pemeriksa memukul garputala pada telapak tangan 10
4 Letakkan tangkai garputala pada processus mastoideus pasien 15            
Tanyakan ke pasien apakah mendengar bunyi dan minta pasien
5 15
memberi tahu jika tidak mendengarkan bunyinya lagi            
Jika pasien sudah tidak mendengarkan bunyi lagi, letakkan
6 garputala ke depan meatus auditorus eksternus 1-2 cm telinga 15
yang sama, dan tanyakan apakah pasien masih mendengarnya            
7 Lakukan pada telinga kanan dan kiri 10            
8 Bereskan alat 2            
9 Merapikan pasien 2
E Tahap Terminasi            
Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
Uji rine positif: jika pasien masih mendengar garputala pada
meatus auditorius eksternus setelah tidak dapat mendengarnya
1 lagi pada processus mastoideus 5
Uji rine negatif: jika pasien tidak mendengar garputala pada
meatus auditorius eksternus setelah tidak dapat mendengarnya
lagi pada processus mastoideus            
2 Berpamitan dengan klien 2            
3 Membereskan alat-alat 2            
4 Mencuci tangan 2            
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2            
TOTAL 100            
PARAF            
 WEBER TEST

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt Y
Ya Tdk Ya Tdk a Tdk
A Alat            
1 Garputala 2            
B Tahap Pra Interaksi            
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2            
2 Mencuci tangan 2            
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2            
C Tahap Orientasi            
1 Memberi salam kepada pasien dan menyapa nama pasien 2            
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2            
3 Menanyakan kesetujuan/kesiapan klien 2            
D Tahap Kerja            
1 Menjaga privacy pasien 2            
2 Atur posisi klien dengan duduk 12
3 Pemeriksa berdiri di depan pasien 10            
4 Pemeriksa memukul garputala pada telapak tangan 15
Letakkan tangkai garputala pada ubun-ubun atau garis tengah
5 15
dahi            
Tanyakan ke pasien bunyi garputala terdengar lebih keras pada
6 15
telinga mana            
7 Bereskan alat 2            
8 Merapikan pasien 2
E Tahap Terminasi            
Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
Tidak ada lateralisasi: kedua telinga tak mendengar atau kedua
1 telinga sama-sama mendengar 5
Terdapat lateralisasi: terdapat penjalaran bunyi yang lebih keras
ke salah satu telinga            
2 Berpamitan dengan klien 2            
3 Membereskan alat-alat 2            
4 Mencuci tangan 2            
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2            
TOTAL 100            
PARAF