BILAS LAMBUNG (GASTRIC LAVAGE)

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat
1 Selang NGT sesuai ukuran 1
2 Klem 1
3 Spuit 10 cc 1
4 Stetoskop/gelas berisi air matang 1
5 Plester dan gunting 1
6 Tissue 1
7 Pelumas/jelly 1
8 Perlak pengalas 1
9 Bengkok 1
10 Sarung tangan 1
11 Corong kecil 1
12 Baskom 1
13 Gelas ukur 1
14 NaCl 0.9%/Air hangat 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 2
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberi salam kepada pasien dan menyapa nama pasien 2
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2
3 Menanyakan kesetujuan/kesiapan klien 2
D Tahap Kerja
1 Menjaga privacy pasien 2
2 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler 2
3 Memasang pengalas diatas dada 2
4 Memakai sarung tangan 2
5 Membersihkan lubang hidung pasien 2

6 Mengukur panjang NGT dan memberi tanda (dari prosesus 4

xipoideus ke hidung dan belok ke daun telinga/ke dahi)
Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai ukuran panjang NGT
7 4
yang akan dipasang
Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala, dan masukkan perlahan
8 ujung NGT melalui hidung (bila pasien sadar menganjurkan pasien 8
untuk menelan ludah berulang-ulang)
Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara
9 menginspirasi NGT dengan spuit atau memasukkan udara 10 cc 8
sambil di auskultasi di region lambung atau memasukkan kedalam
gelas berisi air
10 Menutup ujung NGT dengan spuit atau klem 4
11 Melakukan fiksasi NGT di depan hidung 2
Mengatur posisi pasien miring tanpa bantal atau kepala lebih
12 2
rendah
13 Memasang corong kemudian membuka klem 2
Memasukan cairan NaCl atau air hangat (suhu cairan sebaiknya
14 6
sesuai dengan suhu tubuh) sesuai kebutuhan
Mengeluarkannya dengan cara mengalirkan atau diaspirasi
15 4
menggunakan tekanan rendah dan ditampung dalam baskom
Pembilasan diulang beberapa kali sampai cairan yang kelaur dari
16 4
lambung berwarna jernih
Jika air yang keluar sudah jernih, selang NGT dicabut secara pelan-
17 4
pelan.
Merapikan pasien 2
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 2
2 Berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2
TOTAL 100
PARAF
 PERAWATAN STOMA POST OP KOLOSTOMI

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat
1 Bakinstrument 1
2 Pinset anatomis (2 buah) 1
3 Kassa steril 1
4 Kapas basah (kapas dibasahi NaCl 0.9%/air hangat) 1
5 Kom kecil (1 buah) 1
6 Bengkok 1
7 Kantong kolostomi 1
8 Sarung tangan 1
9 Perlak pengalas 1
10 Guting pelster 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 2
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberi salam kepada pasien dan menyapa nama pasien 2
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2
3 Menanyakan kesetujuan/kesiapan klien 2
D Tahap Kerja
1 Menjaga privacy pasien 2
2 Mengatur posisi pasien sehingga stoma dapat terlihat dengan jelas 2
3 Memasang perlak pengalas dibagian kanan/kiri stoma 2
4 Memakai sarung tangan 4
Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan pinset dan
5 8
tangan lainnya menekan kulit pasien
6 Membersihkan kulit sekitar stoma dengan kapas basah 8
7 Membersihkan stoma dengan kapas basah 8
8 Mengeringkan kulit sekitar stoma dengan kassa steril 8
Mengukur lubang kantong kolostomi dengan diameter stoma
9 8
(gunting lubang kantong kolostomi jika perlu)
10 Membuka perekat kantong kolostomi 6
11 Menempelkan kanotng kolostomi dengan posisi yang benar 8
13 Merapikan pasien 4
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 2
2 Berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2
TOTAL 100
PARAF
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat
1 Stetoskop 1
2 Alat tulis 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 2
3 Mendekatkan alat di dekat pasien dengan benar 3
C Tahap Orientasi
1 Memberi salam sebagai pendekatan terapeutik 2
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/klien 3
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 2
D Tahap Kerja
1 Mengatur posisi pasien (kaki ditekuk) 8
2 Membebaskan daerah abdomen 8
3 Melakukan inspeksi dari depan dan samping pasien 8
4 Melakukan auskultasi 4 kuadran (sebelum palpasi/perkusi) 10
5 Melakukan palpasi : epigastrium, lien, hepar 10
6 Melakukan pemeriksaan turgor kulit 10
7 Melakukan perkusi 4 kuadran/umbilikus ke lateral 10
8 Mengukur lingkar perut 10
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 2
2 Berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2
TOTAL 100
PARAF
 PERAWATAN LUKA JAHIT POST OP LAPARATOMI

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat
Set ganti balut steril dalam tempatnya yang terdiri dari
1 Pinset anatomi 1
2 Pinset chirugis 1
3 Gunting lurus 1
4 Kapas lidi 1
5 Kassa steril 1
6 Kasa penekan (deppers) 1
7 Kom sedang 1
Peralatan lain terdiri dari :
8 Sarung tangan 1
9 Gunting verband 1
10 Plester 1
11 Alkohol 70% dalam tempatnya 1
12 Iodine povidone 10% 1
13 Bengkok 1
14 Verband secukupnya 1
15 Obat luka sesuai kebutuhan 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi program pengobatan klien 3
2 Mencuci tangan 2
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberi salam kepada pasien dan menyapa nama pasien 2
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 3
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 2
D Tahap Kerja
1 Menjaga privacy pasien 2
2 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas 2
3 Membuka peralatan 2
4 Memakai sarung tangan 2
Membasahi plester dengan alkohol dan buka dengan
5
menggunakan pincet 4
6 Membuka balutan lapis terluar 4
7 Membersihkan sekitar luka dan bekas plester 4
8 Membuka balutan lapis dalam 4
9 Menekan kedua tepi luka (sepanjang luka) 8
10 Membersihkan luka menggunakan cairan NaCl 6
11 Mendesinfeksi luka dengan iodine povidone 6
12 Membilas dengan menggunakan cairan NaCl 6
Melakukan kompres betadin pada luka/memberi obat/menutup
13
dengan kassa steril 6
14 Memasang plester pada seluruh tepi kassa (4 sisi) 3
15 Merapikan pasien 2
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 2
2 Berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2
TOTAL 100
PARAF
 SKIN TEST

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat
1 Sarung tangan 1 pasang 1
2 Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan 2
3 Jarum steril 1 1
4 Bak spuit 1 1
5 Kapas alkohol dalam kom 1
6 Perlak dan pengalas 1
7 obat sesuai program terapi 2
8 Bengkok 1 1
9 Buku injeksi 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 2
3 Menyiapkan obat sesuai prinsip 4
4 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberi salam kepada pasien dan menyapa nama pasien 2
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 3
3 Menanyakan kesetujuan / kesiapan klien 2
D Tahap Kerja
1 Mengatur posisi pasien sesuai tempat tusukan 2
2 Memasang perlak dan alasnya 2
3 Membebaskan daerah yang akan di injeksi 2
4 Memakai handschoen 2
Membersihkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dalam
5 6
keluar)
6 Menggunakan ibu jari dan telunjuk untuk meregangkan kulit 6
Menusukkan spuit dengan kemiringan 15-20 derajat, jarum masuk
7 15
kurang lebih 0,5 cm
Memasukkan obat kedalam kulit perlahan pastikan ada
8 8
penonjolan
9 Mencabut jarum dari tempat tusukan 8
10 Memberi tanda lingkaran sekitar tusukan 8
11 Membuang spuit kedalam bengkok 3
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 2
2 Berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2
TOTAL 100
PARAF
 PEMERIKSAAN GULA DARAH SEWAKTU (GDS)

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat dan Bahan
1 Sarung tangan 1
2 Perlak pengalas 1
3 Kapas Alkohol dalam tempatnya 1
4 Jarum/Lancet 1
5 Bengkok 1
6 Glukometer set 1
7 Stick Glukometer 1
B Tahap Prainteraksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 2
3 Menyiapkan dan mendekatkan alat 2
C Tahap Orientasi
1 Memberi salam dan menyapa nama pasien 2
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 2
3 Menanyakan persetujuan/kesiapan klien 2
D Tahap Kerja
1 Menjaga privasi 2
Mengatur posisi pasien sehingga tangan/ujung jari mudah
2 2
dijangkau
3 Memasang perlak dan pengalas 2
4 Memakai sarung tangan 4
Pastikan alat glukometer siap digunakan, pasang stick pada
5 9
glukometer
6 Mendesinfektan ujung jari yang akan ditusuk dengan kapas alkohol 8
7 Menusuk jari pasien dengan lancet secara hati-hati 9
Tekan daerah sekitar tusukan dengan agar darah keluar, pastikan
8 9
darah keluar secukupnya
Tempelkan ujung stick dengan daerah tusukan hingga darah
9 10
masuk ke dalam stick glukometer
10 Menutup luka tusukan dengan menggunakan kapas alkohol 6
11 Baca dan catat hasil pengukuran 8
15 Merapikan pasien 4
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 2
2 Berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mendokumentasikan hasil tindakan 2
Total 100
Paraf
 PEMERIKSAAN FISIK PARU

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat
1 Stetoskop 1
2 Alat tulis 1
3 Penunjuk waktu 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 3
3 Mendekatkan alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberi salam sebagai pendekatan terapeutik 2
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/klien 3
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 2
D Tahap Kerja
1 Mengatur posisi pasien 3
2 Membebaskan daerah dada pasien 4
3 Melakukan inspeksi
a. Lihat bentuk dada anterior dan posterior 6
b. Kaji kondisi kulit 6
c. Kaji pernafasan (frekuensi, irama, jenis, dan ada tidaknya
6
retraksi dada)
4 Melakukan palpasi
a. Kaji adanya nyeri tekan, masa dan keadaan abnormal lain 6
b. Palpasi dan bandingkan gerakan dinding dada sewaktu
6
bernafas
c. Kaji fokal fremitus 6
5 Melakukan perkusi
a. Lakukan perkusi, bandingkan bunyi perkusi paru kanan - kiri
6
anterior secara berurutan
b. Tentukan batas paru–hepar (perkusi dilakukan di sepanjang
garis midklavikula dextra. Batas paru-hepar ditentukan setelah 6
terjadi perubahan suara dari sonor ke pekak)
c. Tentukan batas paru–lambung (perkusi dilakukan di sepanjang
garis axilla anterior sinistradi Intercostae VII atau intercostae
6
VIII. Batas paru - lambung ditentukan setelah terjadi
perubahan suara dari sonor ke timpani)
6 Melakukan auskultasi
a. Dengarkan bunyi nafas dasar paru anterior dan bronkial pada
pasien, bandingkan antara paru kanan dan kiri (Duration, 6
pitch, dan intensity)
b. Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada tiap tempat 6
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 2
2 Berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2
TOTAL 100
PARAF
 SUCTION

Tndk 1 Tndk 2 Tndk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A ALAT
1 Bak instrumen berisi : pinset anatomi 1 buah dan kassa steril 10
2 NaCl atau air matang dalam tempatnya
3 Kanul suction
4 Perlak dan pengalas
5 Mesin suction
6 Set tabung oksigen lengkap dan selang
B FASE PRA INTERAKSI
1 Melakukan verifikasi program pengobatan 2
2 Mencuci tangan 2
3 Menempatkan alat ke dekat pasien 2
C FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
D FASE KERJA
1 Mengatur posisi yang nyaman pada klien, kepala sedikit ekstensi 2
2 Memberikan oksigen 2-5 ltr/menit 3
3 Meletakkan pengalas di bawah dagu klien 2
4 Memakai hand scone 2
5 Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol penampung 5
Memasukkan kanul suction dengan hati-hati ( hidung ± 5 cm,
6 5
mulut 10 cm)
Menghisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik keluar
7 perlahan sambil memutar (± 5 detik untuk anak, ± 10 detik untuk 5
dewasa)
Membilas kanul dengan NaCl, beri kesempatan klien untuk
8 5
bernafas
9 Mengobservasi keadaan umum klien dan status pernafasan klien 5
10 Mengulang tindakan pada point 7 5
11 Membilas kanul dengan NaCl 5
12 Mengobservasi keadaan umum klien dan status pernafasan klien 5
13 Mematikan mesin suction 2
14 Melepas perlak dan pengalas dan hand scone 2
15 Merapikan klien 2
E FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Merapikan alat 2
3 Mencuci tangan 2
4 Berpamitan 2
5 Dokumentasi tindakan dan respon pasien 2
F PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Ketelitian dan keamanan klien selama tindakan 3
TOTAL 100
PARAF
 PEMBERIAN OBAT INSULIN

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat
1 Sarung tangan 1 pasang 1
2 Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan 1
3 Jarum steril 1 1
4 Bak spuit 1 1
5 Kapas alkohol dalam kom 1
6 Perlak dan pengalas 1
7 Insulin sesuai program terapi 2
8 Bengkok 1 1
9 Buku injeksi 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2 Mencuci tangan 2
3 Menyiapkan insulin obat sesuai prinsip 4
4 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberi salam kepada pasien dan menyapa nama pasien 2
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 3
3 Menanyakan kesetujuan / kesiapan klien 2
D Tahap Kerja
1 Mengatur posisi pasien sesuai tempat tusukan 2
2 Memasang perlak dan alasnya 2
3 Membebaskan daerah yang akan di injeksi 2
4 Memakai handschoen 2
5 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dalam keluar) 6
6 Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk mengangkat cutan 8
7 Menusukkan spuit dengan sudut 45 derajat 15
8 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit 10
9 Memasukkan obat kedalam sub cutan perlahan 8
10 Mencabut jarum sambil menekan 6
11 Membuang spuit kedalam bengkok 2
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 2
2 Berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2
TOTAL 100
PARAF
 PERAWATAN ULKUS DIABETIK

Tindk 1 Tindk 2 Tindk 3

NO ASPEK YANG DINILAI Bbt
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
A Alat
1 Bak istrument yang berisi :
a. Pinset anatomi 1
b. Pinset chirugis 1
c. Gunting debridemand 2
d. Kassa steril 1
e. Kom 3 buah 1
2 Peralatan lain tediri dari :
a. Sarung tangan 1
b. Gunting plester 1
c. Plester atau perekat 1
d. Alkohol 70% 1
e. Desinfektan 1
f. NaCl 0.9 % 1
g. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektan 1
h. Verband 1
i. Obat luka sesuai kebutuhan 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi program pengobatan klien 3
2 Mencuci tangan 2
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2
C Tahap Orientasi
1 Memberi salam kepada pasien dan menyapa nama pasien 2
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 3
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 2
D Tahap Kerja
1 Menjaga privacy pasien 2
2 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas 3
3 Membuka peralatan 2
4 Memakai sarung tangan 2
Membasahi plester dengan alkohol dan buka dengan menggunakan
5
pinset 8
6 Membuka balutan lapis teluar 4
7 Membesihkan sekitar luka dan bekas plester 6
8 Membuka balutan lapis dalam 4
9 Menekan tepi luka untuk mengeluarkan pus 4
10 Melakukan debridement 6
11 Membersihkan luka menggunakan NaCl 8
12 Melakukan kompres dan tutup dengan kassa 6
13 Memasang plester atau verband 4
14 Merapikan pasien 2
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan 2
2 Berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2
TOTAL 100
PARAF