RESUME KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

DASAR POLI JANTUNG DI RS DKT SLAMET

RIYADI SURAKARTA

DISUSUN OLEH :
CHOFIFAH WIDI NURSAFA
P27220020056

PRODI D-III JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2021/2022
Nama Pasien : Tn. B
Tanggal lahir : 5 April 1955
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dx. Medis : Hypertensive heart disease without (congestive) heart (HHD)
Tanggal/Jam : 19 Oktober 2021/12.00 WIB

A. Assessment
Pasien datang ke poli jantung di RS DKT Slamet Riyadi Surakarta pada tanggal 19
Oktober 2021 pukul 12.00 untuk kontrol rutin .
a) Data Subyektif
1. Pasien mengatakan perut ampeg.
2. Pasien mengatakan sering merasa pusing
3. Pasien mengatakan merasa nyeri dan berat ditengkuk kepala
- Penilaian skala nyeri PQRST
P ( Provocative): Nyeri disebabkan oleh sakit kepala
Q ( Quantity) : Pasien mengatakan merasakan nyeri seperti ditusuk tusuk.
Pasien tampak gelisah dan meringis kesakitan.
R (Region) : Lokasi nyeri pada tengkuk kepala
S (Saverity) : Pasien mengatakan sakit yang dirasakan cukup mengganggu aktivitas
dengan skala nyeri : 5
T (Time) : Pasien mengatakan nyeri timbul pada malam hari, berlangsung 10
menit.

b) Data Obyektif
1.pasien tampak gelisah dan tampak lemas
2.KU : sedang
3.TD : 180/100 mmHg
4.N : 109 x/menit
5.S : 36,6 derajat celcius
6.Rr : 20 x/menit

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan umum ditandai dengan
adanya ungkapan verbal tentang kelemahan, respon tensi terhadap aktivitas
abnormal, adanya perasaan tidak nyaman saat beraktivitas, dispnea.
C. Intervensi

No. DX Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI)

Hasil (SLKI )

1. Nyeri (sakit Setelah dilakukan 1. Berikan posisi yang nyaman.

kepala) tindakan keperawatan 2. Berikan tindakan untuk
berhubungan selama 1x24 jam maka
nyeri menurun menghilangkan sakit kepala
dengan
iskemik Kriteria Hasil : misalnya: kompres dingin pada
jaringan - klien melaporkam
dahi,pijat punggung dan leher
nyeri berkurang
3. Minimalkan aktivitas vosokontiksi
- klien tidak
yang dapat meningkatkan sakit
meringis kesakitan
kepala.
- ekspresi wajah
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
klien rileks
untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat analgesik
2. intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan klien
aktivitas b.d tindakan keperawatan
selama 1x24 jam 2. Kaji hal-hal yang tidak mampu
kelemahan
umum intoleransi aktivitas dilakukan oleh klien berhubungan
membaik
Kriteria Hasil : dengan kelemahan fisiknya.
1. klien berpartisipasi 3. Instruksikan pasien tentang teknik
dalam aktivitas yang penghematan energi
diinginkan 4. Berikan dorongan untuk melakukan
2. peningkatan dalam aktivitas
toleransi aktivitas yang 5. Berikan bantuan sesuai kebutuhan
 dapat diukur

3. Pasien dapat melakukan

aktivitas sendiri

Waktu Dx Implementasi Hasil TTD

Selasa, - Melakukan pemeriksaan Ds:
19/10/20 TTV (TD,Nadi,Suhu,Rr). - Klien mengeluh nyeri
21pukul kepala
12.00 - memberikan posisi yang - Klien mengeluh berat
nyaman ditengkuk
- memberIikan tindakan
untuk menghilangkan Do :
sakit kepala. - klien tampak gelisah
- TD : 180/100 mmhg
- kolaborasi pemberian - N : 109x/m
obat analgetic dan - RR : 24 x/m
pemberian angiotensin. -T : 36,6oC
1. menginstruksikan Ds :
- klien mengatakan
pasien tentang
badannya lemah,
teknik penghematan kesemutan
energi
Do :
2. memberikan - KU lemah
- TD : 140/100 mmhg
dorongan untuk
- N : 109x/m
melakukan aktivitas - RR : 24 x/m
-T : 36,6oC
misal:makan,mandi,
berjalan
3. memberikan bantuan - keluarga tampak
sesuai kebutuhan membantu aktivitas
klien
D. Implementasi
E. Evaluasi
Tanggal Dx Evaluasi
Selasa, 19 S :Klien mengatakan nyeri kepalanya
Oktober 2021
berkurang

O : TTV : TD : 130/90 mmhg

N : 88 x/m
RR : 24 x/m
S : 36 derajat celcius
A:
- masalah teratasi sebagian

P:
- Lanjutkan intervensi

S : - pasien mengatakan sudah memahami

penjelasan dari perawat.

- Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas

seperti biasa

O:
Pasien kooperatif dan tampak memahami manfaat
dari beraktivitas

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi keperawatan dihentikan